Диагностика нефротуберкулеза

На что же следует обратить внимание при обследовании пациента с инфекционно-воспалительным процессом мочевой системы?

Осмотр. Диагностика мочеполового туберкулеза, как и любого другого заболевания, начинается с осмотра и расспроса пациента. Со времен Гиппократа известно, что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на больного может навести на определенные мысли. Так, укорочение конечности, горб могут свидетельствовать о перенесенном в детстве туберкулезе костей и суставов, хотя могут быть и после травмы. А вот грубые звездчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулезного лимфаденита. Наряду с классическим «habitus phtisicus» – томная бледность, изможденный лик с лихорадочным румянцем и блестящими глазами, – встречается другой вариант – молодой истощенный мужчина, зачастую с множественными татуировками известного толка (ни для кого не секрет, что наиболее злокачественно туберкулез протекает в тюрьмах). Напротив, больные уротуберкулезом производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило, с избыточной массой тела, румяные. Нередко больные находятся  в «вынужденном положении» – держа руку на пояснице. Разумеется, это не касается случая острого развития туберкулеза мочеполовой системы.

Опрос. При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт с больными туберкулезом людьми или животными. Необходимо установить длительность и интенсивность контакта; уточнить, не болел ли сам пациент туберкулезом. Особенно настораживающим в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы является факт перенесенного туберкулеза в детском возрасте и/или диссеминированного туберкулеза легких.

Информационно значимым является вопрос о наличии в семье детей с виражем реакции Манту или гиперергической пробой. Напомню, детям ежегодно проводится туберкулинодиагностика с целью выявления туберкулезного инфицирования и определения показаний для ревакцинации БЦЖ. Для этого внутрикожно на предплечье вводят 0,1 мл туберкулина ППД-Л, содержащего 2 туберкулиновых единицы (ТЕ). Оценка результатов производится через 72 часа. Отрицательный результат – отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный – образование очага гиперемии диаметром до 5 мм; положительная проба – появление гиперемии и папулы диаметром от 5 до 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулезу.  Если после введения туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более 17 мм (гиперергическая реакция), или впервые после отрицательных появилась положительная реакция, ребенок считается инфицированным и подлежит наблюдению в  противотуберкулезном диспансере.

Гиперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у ребенка – свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.

Лабораторные исследования. Рутинные лабораторные исследования относительно мало информативны при постановке диагноза мочеполовой туберкулез. При торпидном течении процесса показатели гемограммы остаются в пределах нормальных величин, при активном, бурно прогрессирующем – появляются изменения, характерные для любого воспаления – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы нейтрофилов.

Анализ мочи, конечно, при  уротуберкулезе не может быть без тех или иных патологических изменений, за исключением туберкулеза паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком является  кислая реакция мочи – рН = 5.0-5.5, даже в случае сочетания с неспецифическим пиелонефритом, для которого вообще-то характерна щелочная моча. К сожалению, в ряде регионов России, эндемичных по мочекаменной болезни (Сибирь входит в их число), кислая реакция мочи характерна для населения в целом. Тем не менее, это важный симптом, и следует требовать от лаборатории, чтобы они определяли pН мочи в цифрах, а не ограничивались качественным “кислая” или “щелочная”.

Практически у всех больных деструктивными формами нефротуберкулеза отмечается пиурия, хотя в последнее время все чаще встречаются случаи туберкулеза почек, проявившиеся моносимптомом – гематурией, при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи. А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулеза почки и отмечал ее у 81% больных, хотя некоторые исследователи зафиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулезом (Мочалова Т.П., 1976; Шапиро А.Л. с соавт., 1982; Шапиро А.Л. и Витер В.И., 1989). Мы обнаружили гематурию почти у половины больных туберкулезом почек (табл. 1).

Гематурия является составной частью триады основных урологических симптомов и наиболее манифестным и настораживающим среди них. Но всегда ли обнаружение крови в моче является признаком заболевания? По пробе Нечипоренко нормой считается наличие 2000 эритроцитов в 1 мл мочи. Hassen W., Droller M.J (2000) у 9-18% здоровых добровольцев обнаруживали микрогематурию и пришли к выводу, что 0-3 эритроцита в поле зрения при микрокопировании осадка мочи можно считать нормой.

H. Sells, R. Cox (2001) наблюдали 146 пациентов в течение 2-х лет после макрогематурии, вызванной неустановленными причинами. Все пациенты были тщательно обследованы, но ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не выявили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, могущих вызывать макрогематурию. 92 из них в последующем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменений в анализах мочи у них не было. У одного через 7 мес. обнаружены камни лоханки; 5 пациентов подверглись трансуретральной резекции (ТУР) простаты – 3 по поводу доброкачественной ее гиперплазии, а 2 – по поводу рака. 15 человек за время наблюдения умерли, ни у одного из них причиной смерти не являлось урологическое или онкологическое заболевание. И только у 33 (22,6%) из 146 повторились эпизоды макрогематурии.

Авторы заключают, что беспричинная макрогематурия – не такая уж редкость в урологической практике, и требует углубленного обследования только в случае своего повторения, что бывает менее чем у пятой части таких пациентов.

Для определения истинного места гематурии в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы было проведено детальное изучение частоты и степени выраженности этого признака у пациентов с различными урологическими заболеваниями. С 1999 по первую половину 2000 года в урогенитальную клинику ННИИТ с подозрением на туберкулез мочеполовой системы поступило 299 человек. В комплекс обследования входили общие анализы мочи и крови, биохимические функциональные тесты печени и почек, коагулограмма, бактериологические исследования мочи методом посева, микроскопии окрашенного мазка и люминесцентной микроскопии, экскреторная урография (по показаниям – с томографией), УЗИ почек и мочевого пузыря, провокационные туберкулиновые пробы, цитологическое исследование осадка мочи, цистоскопия (по показаниям – с биопсией стенки и последующим патоморфологическим и бактериологическим исследованием биоптата), ДНК-диагностика. В отдельных случаях применялись радиоизотопная ренография, ядерно-магнитная и компьютерная томография.

В ходе обследования у 112 был диагностирован туберкулез мочеполовой системы; у 90 – хронический неспецифический пиелонефрит; у 49 – хронический неспецифический простатит I-II ст. по классификации NIH; у 20 – мочекаменная болезнь. В 12 случаях был выявлен рак мочевой системы.  Незначительная оставшаяся доля пришлась на больных хроническим циститом и гломерулонефритом.

Установлено, что, хотя обнаружение крови в моче может наблюдаться при всех указанных заболеваниях, наиболее характерен этот симптом для  рака мочевой системы, мочекаменной болезни (МКБ) и нефротуберкулеза, причем возможно сочетание заболеваний, сопровождающихся гематурией (у 2-х больных наблюдалось одновременное поражение почки туберкулезом и раком; у двух других туберкулез сочетался с нефролитиазом).

По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с МКБ в 4-20% случаев (Волович Л.Я., 1972). Часто ошибочно принимают обызвествленные участки казеоза в почке за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышенное содержание солей в моче больше свидетельствует за МКБ. Однако в любом случае и этим пациентам следует проводить активный поиск микобактерий туберкулеза  в моче.

До сих остается открытым вопрос: что первично? С одной стороны, туберкулез, как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, мочекаменная болезнь, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека (а таких в Сибири большинство – Краснов В.А., 2004), является патогенетической предпосылкой для развития нефротуберкулеза.

По нашим данным, сочетание мочекаменной болезни и туберкулеза почек встречается  в 4,6%. Основным клиническим проявлением у этих больных является болевой синдром, который наиболее часто наблюдается при сочетанном поражении и менее всего выражен при изолированном нефротуберкулезе. Боль в области почки при туберкулезе и мочекаменной болезни имеет по существу единый генез – хроническая или острая ретенция мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отек). Причина боли может быть определена лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.

Следует отметить, что сочетание мочекаменной болезни и туберкулеза почек значительно отягчает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулезом ХПН встречалась в 15,5% случаев, развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У этих пациентов чаще отмечались явления  лекарственной непереносимости, дольше сохранялась интоксикация, ниже была эффективность лечения. Среди больных с сочетанной патологией у 10,2% развился ранний рецидив туберкулеза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.

Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефротуберкулезом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной настороженности  в отношении туберкулеза у больных мочекаменной болезнью. С другой стороны, больные туберкулезом почек в сочетании с мочекаменной болезнью подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учета как имеющие повышенный риск обострения и рецидива заболевания.

Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулеза не типично – как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствующей  пиурией и гематурией.

Функциональные пробы печени и почек длительно остаются в пределах нормы. ХПН  развивается лишь у каждого третьего больного нефротуберкулезом, в далекозашедших случаях или при сочетании с неспецифическим пиелонефритом и/или мочекаменной болезнью.

Основным в диагностике туберкулеза остается бактериологическое исследование.

Ранее считалось, что микобактерия туберкулеза не допускает развития интеркуррентной флоры в моче, и даже существовал симптом туберкулеза почек – “асептическая пиурия” – то есть гнойная моча при отсутствии роста флоры. Сейчас до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулезное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек. Причем, то ли неспецифическая бактериальная флора охотно селится в израненной туберкулезом почке, то ли долговременный хронический якобы неспецифический пиелонефрит  на самом деле был просмотренным туберкулезом почки – пока полной ясности нет.

Мочу следует сеять на три  различных питательных среды (Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена, «Новая»), эту же порцию необходимо просматривать под люминесцентным микроскопом. Подобная  тактика позволяет установить сроки потери жизнеспособности  МБТ – когда при люминесцентной микроскопии возбудитель еще определяется, а роста уже нет.

К сожалению, при  нефротуберкулезе микобактериурия скудная, интермиттирующая и поэтому трудно уловимая. В значительной степени это обусловлено особенностью МБТ – длительным периодом генерации. Даже в оптимальных условиях один репликационный цикл МБТ требует от 16 до 18 часов (Блум Б.Р., 2002). Необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных посевов мочи; в нашей практике были ситуации, когда микобактериурия была зафиксирована однократно у одного больного при восьмом, а у одного – при двенадцатом исследовании мочи. 

Ученик профессора В.Н. Журавлева из Екатеринбурга  Б.И. Новиков (2004) предложил исследовать мочу на МБТ трижды в течение суток, осуществляя забор в 9, 11 и 13 часов. Согласно его данным, наибольшая высеваемость МБТ из мочи, выпущенной в 11 час., а не в утренней (точнее – ночной) порции, которая традиционно отправляется на исследование.

Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи, после тщательного туалета половых органов, так как контаминация образца мочи неспецифической флорой может вызвать ее пророст и ложно-отрицательный результат. Второй очень важный момент – должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и ее посевом, оптимально – 40-60 минут. Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования. 

Последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например, 85% больным диагноз туберкулез почек ставят на основании обнаружения в моче МБТ методом полимеразной цепной реакции (Rizvi S.A.H. et al., 2000). В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда четкой корреляции  с результатами посевов. Хотя в целом верификация МБТ путем  ДНК – диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулеза, а также сразу же определить чувствительность микобактерии к основным противотуберкулезным препаратам (Киншт В.Н., 2003).

Как минимум, не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю - Нильсену. Хотя чувствительность этого метода невысока.

Кстати, об обследовании контингентов из групп риска. Еще в 1980 году приказом № 342 Минздрава СССР предписывалось больных хроническими инфекционно-воспалительными  заболеваниями мочеполовой системы регулярно обследовать на туберкулез. В настоящее время это не всегда выполняется, а если и делается, то формально. Скажем, вызывают больного 2 раза в год, дают направление на посев мочи на МБТ и на этом успокаиваются. Но не зря же туберкулез называют специфическим заболеванием – несмотря на отсутствие ярких клинических особенностей, у него множество своих, характерных лишь для него патоморфологических и бактериологических свойств.

Начнем с того, что туберкулез – внутриклеточная инфекция, склонная к персистенции и волнообразному течению. Т.е. микобактерия туберкулеза присутствует внутри организма и даже вяло размножается, но реакции особой не вызывает. Напомню, иммунитет при туберкулезе нестерильный, то есть требуется обязательное присутствие какого-то числа микроорганизмов для наработки антител. И только в экстремальных ситуациях – стресс, суперинфекция, интеркуррентное заболевание, – имеющихся антител оказывается недостаточно и микобактерия активизируется. Опять же, эта ее активность может вылиться в развитие локальной формы заболевания, а может и затихнуть, если макроорганизм, спохватившись, ответит повышенной наработкой антител.

Отсюда ясно, что бессмысленно надеяться обнаружить МБТ в моче во время ремиссии хронического пиелонефрита, цистита, простатита и т.д. Множественные отрицательные результаты посевов отнюдь не исключают туберкулез, а врач может укорениться в мысли, что туберкулез – настолько редкое заболевание, что и не стоит его искать.

Напротив, направление на бактериологическое исследование патологического материала (а это не только  моча, но и секрет простаты, эякулят) в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает высеваемость МБТ. Впрочем, у хронически больного, леченного множеством антибиотиков, включая тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны, скорее всего рост МБТ все равно не будет получен без провокации – туберкулином или лазером. О провокационных пробах мы будем говорить в соответствующем разделе.

Лучевые методы диагностики. В последние годы ультразвуковая диагностика стала повсеместным и общедоступным методом исследования. Безусловно, информативность напрямую зависит от модели сканера. Первый ультразвуковой сканер, разработанный компанией Брюль и Кьер, появился на рынке около 30 лет назад. Сегодня Hawk XDI – одна из наиболее продвинутых моделей всего ассортимента компании. Сканер работает в В- и М- режимах, а также поддерживает все виды Допплера, имеет 256 градаций серого, 192 оптических канала, оснащен режимами истинной тканевой гармоники, может комплектоваться блоком 3D-изображения (опция). Имеет 14-дюймовый монитор, эргономический дизайн, высокомобилен за счет относительно небольшого веса (75 кг). Практически все датчики трехчастотные, имеют пункционные насадки из титанового сплава. Очень важно отметить, что все датчики можно полностью погружать в дезинфекционный раствор и затем стерилизовать любым путем. Соответственно, датчики и насадки могут быть использованы во время открытых операций.

Сканеры могут комплектоваться уникальными электронными биплановыми вагинальными и ректальными датчиками, обеспечивающими визуализацию исследуемого объекта одновременно в двух плоскостях в реальном времени. Ректальные датчики имеют канал для трансректальной пункции.

Использование столь совершенных сканеров не замедлило сказаться на результатах: резко возросла выявляемость различных заболеваний, в частности, опухолей и кист почки. Выявляемость рака почки 1-2 ст. за последние 10 лет увеличилась благодаря УЗИ на 40%! Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармпроба: при внутривенном введении 20 мг лазикса киста почки в большинстве случаев сократится, или, наоборот, увеличится в размере. Каверна же, за счет ригидности стенок, будет визуализироваться без изменений.

Рентгенологическое исследование мочевой системы остается одним из наиболее значимых в диагностике любого урологического заболевания, в том числе и туберкулеза мочеполовой системы.

В последнее время в урогенитальной клинике ННИИТ отказались от очистительных клизм перед экскреторной урографией, поскольку убедились в их ненужности. Достаточно соблюдения специальной диеты, прием фестала и активированного угля для уменьшения загазованности кишечника; у части пациентов рентгенограммы получаются информативными и без предшествующей подготовки.

Рентгенологическое исследование мочевой системы начинают с обзорной рентгенограммы. Это позволяет установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфоузлах и сориентироваться в плане дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяется экскреторная урография с внутривенным введением 20-40 мл рентген-негативного контрастного вещества (КС) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют так называемые отсроченные снимки – через 30, 60, 90 мин., а по показаниям – и далее.

Существует несколько модификаций внутривенной экскреторной урографии.  Так, при сниженной функции почек мы вводим контраст по 20 мл одновременно в 2 вены, завершая манипуляцию внутривенным же введением 20 мг лазикса. Это позволяет  добиться более качественной визуализации чашечно-лоханочной системы почек.

В некоторых клиниках для улучшения контрастирования осуществляют компрессию мочеточников в нижней трети. Однако этот метод является нефизиологичным и не позволяет оценить уродинамику, что в ряде случаев является принципиально важным. Кроме того, сильная компрессия может спровоцировать рефлюкс.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, определить наличие или отсутствие деструкции или деформации, а также выявить соотношение тени, определяемой на обзорной рентгенограмме, и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме проявляется как кальцинированный мезаденит.

При острой закупорке мочеточника камнем возможно полное отсутствие функции почки на урограмме, или визуализация почки в виде бледной тени, так называемая «белая почка». Чтобы определить истинность афункциональности почки, показана ретроградная пиелография. Неоднократно при попытке проведения катетера в мочеточник удавалось добиться отхождения конкремента. В этом случае на контрольных урограммах в ближайшее время получено своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы.

При обнаружении стойкого препятствия уретеральному катетеру необходимо проводить дифференциальный диагноз между рентген-негативным камнем и стриктурой мочеточника, чаще всего – туберкулезной этиологии.

Как правило, больные нефротуберкулезом имеют повышенную аллергическую настроенность, обусловленную инфекционно-аллергической природой самого заболевания, длительным непрерывным приемом различных лекарственных препаратов; нередко – сопутствующими заболеваниями, поэтому для выполнения контрастных рентгенологических исследований во фтизиоурологии рекомендуется применять  ультравист.

Ретроградная пиелография показана при нечетком контрастировании полостной системы на экскреторных урограммах; бывает весьма информативна при туберкулезе почек. Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать чашечно-лоханочную систему и сформировавшиеся полости, но и выявить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

  Микционная цистография позволяет документировать емкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса; возможен затек контраста в каверны предстательной железы, что дополнительно подтвердит поражение половых органов.

Мультиспиральная компьютерная томография – современный метод диагностики, при помощи которого можно визуализировать внутреннее строение почки, чашечно-лоханочной системы и выявить особенности кровоснабжения. Самый информативный, но, к сожалению, не везде ещё доступный метод диагностики.

Радиоизотопные методы диагностики. Ренография в плане дифференциальной диагностики играет определенную роль только при повторном выполнении во время проведения провокационной пробы (проба Шапиро – Грунда). В этом случае ухудшение показателей свидетельствует об обострении заболевания, вызванном введением туберкулина. Показана для определения тактики лечения.

Инструментальное исследование.

1. Цистоскопия показана больным с упорной пиурией, гематурией,  дизурией.

Если туберкулезное воспаление ограничено поражением почек, без вовлечения в процесс мочевых путей, слизистая мочевого пузыря может быть абсолютно нормальной. При туберкулезном цистите емкость мочевого пузыря на начальной стадии заболевания может быть достаточной, хотя, как правило, отмечается ее снижение. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом; возможно несколько вариантов развития туберкулеза мочевого пузыря.

Вариант А – продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой визуализируются просовидные высыпания (бугорки). Локализация высыпаний может быть различной, но чаще они встречаются на задней стенке или на боковой, противоположной устью наиболее пораженной почки. Эти высыпания крайне нестойки, поэтому следует делать биопсию стенки мочевого пузыря сразу же при их обнаружении. В противном случае происходит переход воспаления на межуточный слой, что, при отсутствии ранней адекватной терапии, обычно заканчивается сморщиванием мочевого пузыря – в той или иной степени.

Вариант Б – просовидные высыпания окружаются зоной гиперемии, изъязвляются. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до полного поражения слизистой.

Вариант В – изначально образуется солитарная язва  с неровными, подрытыми краями, окруженная зоной гиперемии с нечеткими контурами.

Вариант Д – при экссудативном типе воспаления, –  тотальное поражение слизистой мочевого пузыря – «пылающий мочевой пузырь» – буллезный отек, выраженная гиперемия, препятствующая идентификации устьев, контактная геморрагия (рис.2).

При туберкулезном уретерите в начальной стадии внешне устья остаются нормальными, однако катетер при продвижении вперед встречает препятствие, как правило, уже на 2-4 см. В дальнейшем развивается буллезный отек (рис. 3). Его выраженность может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья предварительно требуется трансуретральная электрорезекция булл.   При формировании фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразную форму, перестает сокращаться.

При явлениях выраженного воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, буллезном отеке, контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностических эндовезикальных мероприятий, например катетеризации устья мочеточника, бывает сложно. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных выше  затруднений, следует выпустить раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1%  раствора адреналина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина. После 2-3-минутной экспозиции вновь наполнить мочевой пузырь стерильным асептическим раствором. Адреналин вызывает сужение сосудов и уменьшение отека слизистой, что значительно облегчает идентификацию  и  катетеризацию устья мочеточника,  а  местная  анестезия  тримекаином  позволяет ввести большее количество  раствора  и,  таким  образом,  лучше расправить стенки мочевого пузыря.

Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных,  ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение адреналина и тримекаина  не  позволит  получить истинной информации  о  емкости  мочевого  пузыря и состоянии его слизистой.

Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения  щипцовой  биопсии  стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат необходимо направлять не только на патоморфологическое исследование, но и на посев.  В нашей практике были случаи, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост МБТ. Тотальное поражение слизистой мочевого пузыря, выраженная контактная геморрагия, а также расположение патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника являются противопоказаниями к выполнению биопсии.

2. Уретеропиелоскопия в последние годы получила самое широкое распространение. В специализированных клиниках за год проходит до тысячи пациентов, которым удаляют камни мочеточников при помощи уретеропиелоскопа. Однако почечная колика – симптом не только мочекаменной болезни, а и опухоли почки, нефротуберкулеза и т.д. В 2002 г. в урологической клинике Областной больницы г. Кемерово к.м.н. доцент В.Я. Фарбирович и его коллеги у четырех больных с явной клиникой обтурирующего камня  мочеточника во время уретероскопии обнаружили язвенный дефект слизистой мочеточника. Была выполнена биопсия; патоморфологическое исследование подтвердило туберкулез (рис.4).

3. Уретроскопия дополнительной информации не дает; не известен ни один случай диагностики уротуберкулеза посредством этого метода. Более того, в нашу клинику поступали пациенты, которым в других учреждениях выполнялась уретроскопия с биопсией семенного бугорка в связи с упорным «простатитом и калликулитом»; патоморфологически выявлялись признаки хронического воспаления. Тем не менее, в дальнейшем выяснялось, что это были маски туберкулеза предстательной железы.

Провокационные пробы.

Поскольку бактериологическая верификация диагноза возможна в настоящее время менее чем в половине случаев,  в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывается комплекс эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами  провокационных проб.

Показанием к проведению провокационной пробы является следующее:

  1. эпидемический анамнез (контакт с больными туберкулезом людьми или животными, наличие в семье детей с виражем или гиперергической реакцией туберкулиновых проб, перенесенный ранее туберкулез, особенно в детском возрасте и/или диссеминированный);
  2. длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с явлениями цистита;
  3. подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
  4. сохранение пиурии или лейкоцитурии после курса лечения уроантисептиками.

     Провокационная проба не показана при наличии явной деструкции, ведущей к снижению или отсутствию функции почки, массивной пиурии при отсутствии роста банальной флоры, явлениях выраженной интоксикации.

Противопоказания:лихорадка, тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулезом, так и интеркуррентным заболеванием, наличие злокачественной опухоли любой локализации, макрогематурия.

В диагностике туберкулеза мочеполовой системы применяется 2 вида провокаций:

1. Туберкулиновая - проба Коха с подкожным введением туберкулина. Пробу Коха проводят следующим образом. Исходно определяется число лейкоцитов в осадке мочи по пробе Нечипоренко, выполняется общий анализ крови, проводится термометрия через каждые 2 часа. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят туберкулин. Туберкулин – продукт жизнедеятельности микобактерии; провоцирует активизацию латентного туберкулезного воспаления. В некоторых работах встречаются рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулезного воспаления: при туберкулезе легких – под лопатку, при туберкулезе почек – в поясничную область и т.д. Мы убедились, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому применяем стандартное подкожное введение.

Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовалось третье разведение (1:1000) так называемого «старого туберкулина Коха» (АТК – альт-туберкулин Коха). Но в этом случае возможны общие реакции за счет недостаточно высокой очистки туберкулина; кроме того, сложность приготовления раствора требует специального обучения медсестер и не исключает ошибку при дозировании. Поэтому мы применяем ППД-Л – очищенный туберкулин, который выпускается в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению.  Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам (ТЕ).

Как правило, для провокации применяют 50 ТЕ. Возможно введение  20 ТЕ при указании в анамнезе на пышные туберкулиновые пробы или 100 ТЕ при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 часов после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 часа, дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко, а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке пробы учитываются следующие показатели:

  1. Общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов.
  2. Уколочная (возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина).
  3. Очаговая  (увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии).

При наличии очаговой реакции и хотя бы 2-х других параметров уколочной и/или общей мы можем диагностировать туберкулез. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца.  Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза  при мочеполовом туберкулезе на 4 - 15% (Мочалова Т.П., 1993; Куксин В.М., 2004).

2. Лазерная провокация. Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

Лазерную пробу выполняют следующим образом.

При поступлении после клинического осмотра и опре­деления показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови,  пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ.

Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности 6 - 10 мВт/см2. Больного укладывают на здоровый бок пол углом 45 градусов на валик  с целью максимального выведения почки. В месте проек­ции почки устанавливают насадку; фиксируют ее при помощи мешочков с песком. После каждого больного насадка протирается в течение 3 минут марлевым тампоном, смоченным в спиртовом растворе хлоргексидина. Лазерное воздействие проводится в утренние часы, каждый раз примерно в одно и то же время. Экспозиция 7-10 минут;  на курс 10 процедур.

Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или  эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов пе­риферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез.

Низкоинтенсивное лазерное излучение за счет усиленного притока крови в зону воздействия, а также биоэнергостимулирующего эффекта способствует оживлению персистирующих МБТ и активации туберкулезного воспаления почки, что вызывает приток к очагу воспаления лимфоцитов. Именно поэтому мы отмечаем уменьшение абсолютного числа  лимфоцитов в периферической крови, нарастание лейкоцитурии и гематурии, а также увеличение частоты микобактериурии.