Алгоритм диагностики туберкулеза мочевой системы

Алгоритм диагностики туберкулеза мочевой системы

Врач общей лечебной сети  должен заподозрить туберкулез и провести в показанных случаях минимум обследования, а установить диагноз - компетенция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим пересмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреждения, имеющим большой опыт в распознавании туберкулеза).

Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или, в трех случаях из пяти, пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.

С чего следует начинать обследование?

Первый шаг – тщательный осмотр и опрос, анализ имеющейся медицинской документации. Дальнейшее развитие событий возможно по нескольким вариантам.

Вариант 1. У пациента имеются «стигмы туберкулеза» - втянутые звездчатые рубцы на шее после перенесенного туберкулезного лимфаденита; есть другие указания на перенесенный туберкулез или на флюорограмме видны очаги обызвествления легочной ткани и т.д.; в анализах – пиурия и /или гематурия; на урограммах – деструктивные изменения, – перед нами случай запущенного кавернозного туберкулеза почек. Такому больному следует немедленно начать комплексную химиотерапию и патогенетическое лечение, на фоне которых уже проводить полное клинико-лабораторное, бактериологическое и рентгенологическое обследование с целью установления объема поражения.

Вариант 2 – тот же больной, но по данным урограмм почка не функционирует. Назначается этиопатогенетическая терапия по поводу поликавернозного нефротуберкулеза; в динамике выполняется радиоизотопная ренография. Если через 3-4 недели функция почки не восстанавливается – выполняют нефрэктомию. В случае патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при отсутствии признаков активного туберкулезного воспаления выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.

Вариант 3 – пациент получил в общей сети полноценное антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетического воздействия, но в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до 30 клеток в поле зрения). На урограммах – своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы, есть подозрение на деструкцию; возможна ретенция.

В этом случае проводится лазерная проба. Если по ее завершении  зафиксировано увеличение лейкоцитурии, эритроцитурии, отмечено падение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, обнаружена микобактериурия, - выставляется диагноз туберкулез мочевой системы. Форма и степень поражения устанавливаются после детального рентгенологического и инструментального обследования. Если же улучшение анализов не отмечено, проводится терапия ex juvantibus 1 типа. Если через 10 дней отмечено значительное улучшение, диагноз нефротуберкулез можно отвергнуть, больной переводится под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи следуют варианту 5.

Вариант 4. У пациента с умеренными рентгенологическими изменениями обнаружена пиурия. В лечебном учреждении общей сети терапия по поду хронического пиелонефрита была неадекватной. В этом случае назначается терапия ex juvantibus 1 типа, дополненная одновременной лазерной провокацией.

В случае выраженной положительной клинической и лабораторной динамики диагноз нефротуберкулез снимается, больной переводится под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства.

Если же пиурия сохраняется (вариант 5), проводят подкожную туберкулиновую пробу. Положительный результат провокации в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет выставить диагноз туберкулез мочевой системы и начать комплексное лечение; степень поражения также будет определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

Отрицательный результат пробы Коха (вариант 6) является показанием к проведению терапии ex juvantibus 2 типа. И здесь возможны 2 исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулезной этиологии и являются основанием для выставления соответствующего диагноза. Если же и после двухмесячного приема противотуберкулезных препаратов сохраняется лейкоцитурия (вариант 7), вероятнее всего, у пациента все же неспецифический пиелонефрит. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на МБТ, каждые 3 мес., а также в случае обострения основного или сопутствующего заболеваний.

Схематично алгоритм диагностики представлен на рисунке (см.). Проиллюстрировать его эффективность может следующий пример.
И., 32 лет, 3 года наблюдается у уролога по поводу хронического пиелонефрита; обострения – 3-4 раза в год. Неспецифическая терапия первое время оказывала удовлетворительный эффект, однако в течение последнего года, несмотря на практически непрерывный прием антибиотиков, сохраняется пиурия, эритроцитурия; присоединилась дизурия. Направлена в урогенитальную клинику ННИИТ.

При поступлении предъявляла жалобы на постоянную умеренной интенсивности боль в поясничной области, больше слева, учащенное болезненное мочеиспускание (10-12 раз в сутки), выделения из влагалища. Контакт с больными туберкулезом отрицает, сама туберкулезом ранее не болела.

Анализ крови в пределах нормы, в моче лейкоциты – сплошь, эритроциты – до 40 в поле зрения. При посеве на неспецифическую флору получен рост грибов и кишечной палочки. МБТ не найдены методом люминесцентной микроскопии и ПЦР – диагностики. Диагностирован также дисбактериоз кишечника в стадии декомпенсации, кандидозный кольпит.

УЗИ почек: форма и расположение обычные, камней нет. Справа чашечно-лоханочная система не изменена, слева определяется умеренная ретенция. Экскреторная урография получилась малоинформативной из-за повышенной загазованности кишечника, обусловленной дисбактериозом.

Учитывая неадекватность предшествующего лечения, приведшего к развитию осложнений, больной назначена терапия ex juvantibus 1 типа в сочетании с лазерной терапией. В данном случае применили пиобактериофаг в сочетании с фурадонином. Одновременно проводилась санация влагалища.

Через 10 дней самочувствие пациентки значительно улучшилось. Боль в области левой почки уменьшилась, дизурия купировалась. Однако сохранялась лейкоцитурия и эритроцитурия; кроме того, в крови обнаружено падение абсолютного числа лимфоцитов. Улучшение состояния пациентки отнесли на счет уменьшения интенсивности проявлений сопутствующего дисбактериоза и неспецифического компонента воспаления органов мочеполовой системы. Вместе с тем, положительная реакция крови на лазерную провокацию и сохраняющиеся патологические изменения в анализах мочи после терапии ex juvantibus 1 типа не позволяли исключить туберкулез.

Больной проведена туберкулинодиагностика с подкожным введением 50 ТЕ. Через 48 час. зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроцитурии; при люминесцентной микроскопии осадка мочи обнаружены МБТ.

Выполнена ретроградная пиелография, которая подтвердила деструктивные изменения нескольких сосочков левой почки (рис. 5).

По совокупности клинико-лабораторных и рентгенологических данных выставлен диагноз: туберкулезный папиллит слева, МБТ+.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулеза мочеполовой системы предполагает 4 уровня:

  1. лазерная провокация
  2. пробное лечение 1 типа
  3. провокационная туберкулиновая проба
  4. пробное лечение 2 типа

Для проведения исследований по 1-му уровню необходимо 10-14 дней, на завершение 2-го уровня требуется 2 недели, на третий – неделя, четвертый занимает 2 месяца. В целом для установления диагноза может потребоваться около трех месяцев. Очевидно, что диагностика туберкулеза мочевой системы – трудоемкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациент встретится с фтизиоурологом, том больше шансов на благоприятный исход.