Урологам

Информация для урологов и врачей других специальностей

Алгоритм диагностики туберкулеза мочевой системы

Алгоритм диагностики туберкулеза мочевой системы

Врач общей лечебной сети  должен заподозрить туберкулез и провести в показанных случаях минимум обследования, а установить диагноз - компетенция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим пересмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреждения, имеющим большой опыт в распознавании туберкулеза).

Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или, в трех случаях из пяти, пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.

С чего следует начинать обследование?

Первый шаг – тщательный осмотр и опрос, анализ имеющейся медицинской документации. Дальнейшее развитие событий возможно по нескольким вариантам.

Вариант 1. У пациента имеются «стигмы туберкулеза» - втянутые звездчатые рубцы на шее после перенесенного туберкулезного лимфаденита; есть другие указания на перенесенный туберкулез или на флюорограмме видны очаги обызвествления легочной ткани и т.д.; в анализах – пиурия и /или гематурия; на урограммах – деструктивные изменения, – перед нами случай запущенного кавернозного туберкулеза почек. Такому больному следует немедленно начать комплексную химиотерапию и патогенетическое лечение, на фоне которых уже проводить полное клинико-лабораторное, бактериологическое и рентгенологическое обследование с целью установления объема поражения.

Вариант 2 – тот же больной, но по данным урограмм почка не функционирует. Назначается этиопатогенетическая терапия по поводу поликавернозного нефротуберкулеза; в динамике выполняется радиоизотопная ренография. Если через 3-4 недели функция почки не восстанавливается – выполняют нефрэктомию. В случае патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при отсутствии признаков активного туберкулезного воспаления выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.

Вариант 3 – пациент получил в общей сети полноценное антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетического воздействия, но в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до 30 клеток в поле зрения). На урограммах – своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы, есть подозрение на деструкцию; возможна ретенция.

В этом случае проводится лазерная проба. Если по ее завершении  зафиксировано увеличение лейкоцитурии, эритроцитурии, отмечено падение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, обнаружена микобактериурия, - выставляется диагноз туберкулез мочевой системы. Форма и степень поражения устанавливаются после детального рентгенологического и инструментального обследования. Если же улучшение анализов не отмечено, проводится терапия ex juvantibus 1 типа. Если через 10 дней отмечено значительное улучшение, диагноз нефротуберкулез можно отвергнуть, больной переводится под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи следуют варианту 5.

Вариант 4. У пациента с умеренными рентгенологическими изменениями обнаружена пиурия. В лечебном учреждении общей сети терапия по поду хронического пиелонефрита была неадекватной. В этом случае назначается терапия ex juvantibus 1 типа, дополненная одновременной лазерной провокацией.

В случае выраженной положительной клинической и лабораторной динамики диагноз нефротуберкулез снимается, больной переводится под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства.

Если же пиурия сохраняется (вариант 5), проводят подкожную туберкулиновую пробу. Положительный результат провокации в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет выставить диагноз туберкулез мочевой системы и начать комплексное лечение; степень поражения также будет определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

Отрицательный результат пробы Коха (вариант 6) является показанием к проведению терапии ex juvantibus 2 типа. И здесь возможны 2 исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулезной этиологии и являются основанием для выставления соответствующего диагноза. Если же и после двухмесячного приема противотуберкулезных препаратов сохраняется лейкоцитурия (вариант 7), вероятнее всего, у пациента все же неспецифический пиелонефрит. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на МБТ, каждые 3 мес., а также в случае обострения основного или сопутствующего заболеваний.

Схематично алгоритм диагностики представлен на рисунке (см.). Проиллюстрировать его эффективность может следующий пример.
И., 32 лет, 3 года наблюдается у уролога по поводу хронического пиелонефрита; обострения – 3-4 раза в год. Неспецифическая терапия первое время оказывала удовлетворительный эффект, однако в течение последнего года, несмотря на практически непрерывный прием антибиотиков, сохраняется пиурия, эритроцитурия; присоединилась дизурия. Направлена в урогенитальную клинику ННИИТ.

При поступлении предъявляла жалобы на постоянную умеренной интенсивности боль в поясничной области, больше слева, учащенное болезненное мочеиспускание (10-12 раз в сутки), выделения из влагалища. Контакт с больными туберкулезом отрицает, сама туберкулезом ранее не болела.

Анализ крови в пределах нормы, в моче лейкоциты – сплошь, эритроциты – до 40 в поле зрения. При посеве на неспецифическую флору получен рост грибов и кишечной палочки. МБТ не найдены методом люминесцентной микроскопии и ПЦР – диагностики. Диагностирован также дисбактериоз кишечника в стадии декомпенсации, кандидозный кольпит.

УЗИ почек: форма и расположение обычные, камней нет. Справа чашечно-лоханочная система не изменена, слева определяется умеренная ретенция. Экскреторная урография получилась малоинформативной из-за повышенной загазованности кишечника, обусловленной дисбактериозом.

Учитывая неадекватность предшествующего лечения, приведшего к развитию осложнений, больной назначена терапия ex juvantibus 1 типа в сочетании с лазерной терапией. В данном случае применили пиобактериофаг в сочетании с фурадонином. Одновременно проводилась санация влагалища.

Через 10 дней самочувствие пациентки значительно улучшилось. Боль в области левой почки уменьшилась, дизурия купировалась. Однако сохранялась лейкоцитурия и эритроцитурия; кроме того, в крови обнаружено падение абсолютного числа лимфоцитов. Улучшение состояния пациентки отнесли на счет уменьшения интенсивности проявлений сопутствующего дисбактериоза и неспецифического компонента воспаления органов мочеполовой системы. Вместе с тем, положительная реакция крови на лазерную провокацию и сохраняющиеся патологические изменения в анализах мочи после терапии ex juvantibus 1 типа не позволяли исключить туберкулез.

Больной проведена туберкулинодиагностика с подкожным введением 50 ТЕ. Через 48 час. зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроцитурии; при люминесцентной микроскопии осадка мочи обнаружены МБТ.

Выполнена ретроградная пиелография, которая подтвердила деструктивные изменения нескольких сосочков левой почки (рис. 5).

По совокупности клинико-лабораторных и рентгенологических данных выставлен диагноз: туберкулезный папиллит слева, МБТ+.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулеза мочеполовой системы предполагает 4 уровня:

  1. лазерная провокация
  2. пробное лечение 1 типа
  3. провокационная туберкулиновая проба
  4. пробное лечение 2 типа

Для проведения исследований по 1-му уровню необходимо 10-14 дней, на завершение 2-го уровня требуется 2 недели, на третий – неделя, четвертый занимает 2 месяца. В целом для установления диагноза может потребоваться около трех месяцев. Очевидно, что диагностика туберкулеза мочевой системы – трудоемкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациент встретится с фтизиоурологом, том больше шансов на благоприятный исход.

Диагностика нефротуберкулеза

На что же следует обратить внимание при обследовании пациента с инфекционно-воспалительным процессом мочевой системы?

Осмотр. Диагностика мочеполового туберкулеза, как и любого другого заболевания, начинается с осмотра и расспроса пациента. Со времен Гиппократа известно, что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на больного может навести на определенные мысли. Так, укорочение конечности, горб могут свидетельствовать о перенесенном в детстве туберкулезе костей и суставов, хотя могут быть и после травмы. А вот грубые звездчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулезного лимфаденита. Наряду с классическим «habitus phtisicus» – томная бледность, изможденный лик с лихорадочным румянцем и блестящими глазами, – встречается другой вариант – молодой истощенный мужчина, зачастую с множественными татуировками известного толка (ни для кого не секрет, что наиболее злокачественно туберкулез протекает в тюрьмах). Напротив, больные уротуберкулезом производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило, с избыточной массой тела, румяные. Нередко больные находятся  в «вынужденном положении» – держа руку на пояснице. Разумеется, это не касается случая острого развития туберкулеза мочеполовой системы.

Опрос. При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт с больными туберкулезом людьми или животными. Необходимо установить длительность и интенсивность контакта; уточнить, не болел ли сам пациент туберкулезом. Особенно настораживающим в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы является факт перенесенного туберкулеза в детском возрасте и/или диссеминированного туберкулеза легких.

Информационно значимым является вопрос о наличии в семье детей с виражем реакции Манту или гиперергической пробой. Напомню, детям ежегодно проводится туберкулинодиагностика с целью выявления туберкулезного инфицирования и определения показаний для ревакцинации БЦЖ. Для этого внутрикожно на предплечье вводят 0,1 мл туберкулина ППД-Л, содержащего 2 туберкулиновых единицы (ТЕ). Оценка результатов производится через 72 часа. Отрицательный результат – отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный – образование очага гиперемии диаметром до 5 мм; положительная проба – появление гиперемии и папулы диаметром от 5 до 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулезу.  Если после введения туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более 17 мм (гиперергическая реакция), или впервые после отрицательных появилась положительная реакция, ребенок считается инфицированным и подлежит наблюдению в  противотуберкулезном диспансере.

Гиперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у ребенка – свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.

Лабораторные исследования. Рутинные лабораторные исследования относительно мало информативны при постановке диагноза мочеполовой туберкулез. При торпидном течении процесса показатели гемограммы остаются в пределах нормальных величин, при активном, бурно прогрессирующем – появляются изменения, характерные для любого воспаления – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы нейтрофилов.

Анализ мочи, конечно, при  уротуберкулезе не может быть без тех или иных патологических изменений, за исключением туберкулеза паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком является  кислая реакция мочи – рН = 5.0-5.5, даже в случае сочетания с неспецифическим пиелонефритом, для которого вообще-то характерна щелочная моча. К сожалению, в ряде регионов России, эндемичных по мочекаменной болезни (Сибирь входит в их число), кислая реакция мочи характерна для населения в целом. Тем не менее, это важный симптом, и следует требовать от лаборатории, чтобы они определяли pН мочи в цифрах, а не ограничивались качественным “кислая” или “щелочная”.

Практически у всех больных деструктивными формами нефротуберкулеза отмечается пиурия, хотя в последнее время все чаще встречаются случаи туберкулеза почек, проявившиеся моносимптомом – гематурией, при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи. А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулеза почки и отмечал ее у 81% больных, хотя некоторые исследователи зафиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулезом (Мочалова Т.П., 1976; Шапиро А.Л. с соавт., 1982; Шапиро А.Л. и Витер В.И., 1989). Мы обнаружили гематурию почти у половины больных туберкулезом почек (табл. 1).

Гематурия является составной частью триады основных урологических симптомов и наиболее манифестным и настораживающим среди них. Но всегда ли обнаружение крови в моче является признаком заболевания? По пробе Нечипоренко нормой считается наличие 2000 эритроцитов в 1 мл мочи. Hassen W., Droller M.J (2000) у 9-18% здоровых добровольцев обнаруживали микрогематурию и пришли к выводу, что 0-3 эритроцита в поле зрения при микрокопировании осадка мочи можно считать нормой.

H. Sells, R. Cox (2001) наблюдали 146 пациентов в течение 2-х лет после макрогематурии, вызванной неустановленными причинами. Все пациенты были тщательно обследованы, но ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не выявили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, могущих вызывать макрогематурию. 92 из них в последующем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменений в анализах мочи у них не было. У одного через 7 мес. обнаружены камни лоханки; 5 пациентов подверглись трансуретральной резекции (ТУР) простаты – 3 по поводу доброкачественной ее гиперплазии, а 2 – по поводу рака. 15 человек за время наблюдения умерли, ни у одного из них причиной смерти не являлось урологическое или онкологическое заболевание. И только у 33 (22,6%) из 146 повторились эпизоды макрогематурии.

Авторы заключают, что беспричинная макрогематурия – не такая уж редкость в урологической практике, и требует углубленного обследования только в случае своего повторения, что бывает менее чем у пятой части таких пациентов.

Для определения истинного места гематурии в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы было проведено детальное изучение частоты и степени выраженности этого признака у пациентов с различными урологическими заболеваниями. С 1999 по первую половину 2000 года в урогенитальную клинику ННИИТ с подозрением на туберкулез мочеполовой системы поступило 299 человек. В комплекс обследования входили общие анализы мочи и крови, биохимические функциональные тесты печени и почек, коагулограмма, бактериологические исследования мочи методом посева, микроскопии окрашенного мазка и люминесцентной микроскопии, экскреторная урография (по показаниям – с томографией), УЗИ почек и мочевого пузыря, провокационные туберкулиновые пробы, цитологическое исследование осадка мочи, цистоскопия (по показаниям – с биопсией стенки и последующим патоморфологическим и бактериологическим исследованием биоптата), ДНК-диагностика. В отдельных случаях применялись радиоизотопная ренография, ядерно-магнитная и компьютерная томография.

В ходе обследования у 112 был диагностирован туберкулез мочеполовой системы; у 90 – хронический неспецифический пиелонефрит; у 49 – хронический неспецифический простатит I-II ст. по классификации NIH; у 20 – мочекаменная болезнь. В 12 случаях был выявлен рак мочевой системы.  Незначительная оставшаяся доля пришлась на больных хроническим циститом и гломерулонефритом.

Установлено, что, хотя обнаружение крови в моче может наблюдаться при всех указанных заболеваниях, наиболее характерен этот симптом для  рака мочевой системы, мочекаменной болезни (МКБ) и нефротуберкулеза, причем возможно сочетание заболеваний, сопровождающихся гематурией (у 2-х больных наблюдалось одновременное поражение почки туберкулезом и раком; у двух других туберкулез сочетался с нефролитиазом).

По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с МКБ в 4-20% случаев (Волович Л.Я., 1972). Часто ошибочно принимают обызвествленные участки казеоза в почке за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышенное содержание солей в моче больше свидетельствует за МКБ. Однако в любом случае и этим пациентам следует проводить активный поиск микобактерий туберкулеза  в моче.

До сих остается открытым вопрос: что первично? С одной стороны, туберкулез, как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, мочекаменная болезнь, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека (а таких в Сибири большинство – Краснов В.А., 2004), является патогенетической предпосылкой для развития нефротуберкулеза.

По нашим данным, сочетание мочекаменной болезни и туберкулеза почек встречается  в 4,6%. Основным клиническим проявлением у этих больных является болевой синдром, который наиболее часто наблюдается при сочетанном поражении и менее всего выражен при изолированном нефротуберкулезе. Боль в области почки при туберкулезе и мочекаменной болезни имеет по существу единый генез – хроническая или острая ретенция мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отек). Причина боли может быть определена лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.

Следует отметить, что сочетание мочекаменной болезни и туберкулеза почек значительно отягчает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулезом ХПН встречалась в 15,5% случаев, развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У этих пациентов чаще отмечались явления  лекарственной непереносимости, дольше сохранялась интоксикация, ниже была эффективность лечения. Среди больных с сочетанной патологией у 10,2% развился ранний рецидив туберкулеза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.

Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефротуберкулезом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной настороженности  в отношении туберкулеза у больных мочекаменной болезнью. С другой стороны, больные туберкулезом почек в сочетании с мочекаменной болезнью подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учета как имеющие повышенный риск обострения и рецидива заболевания.

Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулеза не типично – как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствующей  пиурией и гематурией.

Функциональные пробы печени и почек длительно остаются в пределах нормы. ХПН  развивается лишь у каждого третьего больного нефротуберкулезом, в далекозашедших случаях или при сочетании с неспецифическим пиелонефритом и/или мочекаменной болезнью.

Основным в диагностике туберкулеза остается бактериологическое исследование.

Ранее считалось, что микобактерия туберкулеза не допускает развития интеркуррентной флоры в моче, и даже существовал симптом туберкулеза почек – “асептическая пиурия” – то есть гнойная моча при отсутствии роста флоры. Сейчас до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулезное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек. Причем, то ли неспецифическая бактериальная флора охотно селится в израненной туберкулезом почке, то ли долговременный хронический якобы неспецифический пиелонефрит  на самом деле был просмотренным туберкулезом почки – пока полной ясности нет.

Мочу следует сеять на три  различных питательных среды (Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена, «Новая»), эту же порцию необходимо просматривать под люминесцентным микроскопом. Подобная  тактика позволяет установить сроки потери жизнеспособности  МБТ – когда при люминесцентной микроскопии возбудитель еще определяется, а роста уже нет.

К сожалению, при  нефротуберкулезе микобактериурия скудная, интермиттирующая и поэтому трудно уловимая. В значительной степени это обусловлено особенностью МБТ – длительным периодом генерации. Даже в оптимальных условиях один репликационный цикл МБТ требует от 16 до 18 часов (Блум Б.Р., 2002). Необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных посевов мочи; в нашей практике были ситуации, когда микобактериурия была зафиксирована однократно у одного больного при восьмом, а у одного – при двенадцатом исследовании мочи. 

Ученик профессора В.Н. Журавлева из Екатеринбурга  Б.И. Новиков (2004) предложил исследовать мочу на МБТ трижды в течение суток, осуществляя забор в 9, 11 и 13 часов. Согласно его данным, наибольшая высеваемость МБТ из мочи, выпущенной в 11 час., а не в утренней (точнее – ночной) порции, которая традиционно отправляется на исследование.

Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи, после тщательного туалета половых органов, так как контаминация образца мочи неспецифической флорой может вызвать ее пророст и ложно-отрицательный результат. Второй очень важный момент – должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и ее посевом, оптимально – 40-60 минут. Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования. 

Последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например, 85% больным диагноз туберкулез почек ставят на основании обнаружения в моче МБТ методом полимеразной цепной реакции (Rizvi S.A.H. et al., 2000). В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда четкой корреляции  с результатами посевов. Хотя в целом верификация МБТ путем  ДНК – диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулеза, а также сразу же определить чувствительность микобактерии к основным противотуберкулезным препаратам (Киншт В.Н., 2003).

Как минимум, не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю - Нильсену. Хотя чувствительность этого метода невысока.

Кстати, об обследовании контингентов из групп риска. Еще в 1980 году приказом № 342 Минздрава СССР предписывалось больных хроническими инфекционно-воспалительными  заболеваниями мочеполовой системы регулярно обследовать на туберкулез. В настоящее время это не всегда выполняется, а если и делается, то формально. Скажем, вызывают больного 2 раза в год, дают направление на посев мочи на МБТ и на этом успокаиваются. Но не зря же туберкулез называют специфическим заболеванием – несмотря на отсутствие ярких клинических особенностей, у него множество своих, характерных лишь для него патоморфологических и бактериологических свойств.

Начнем с того, что туберкулез – внутриклеточная инфекция, склонная к персистенции и волнообразному течению. Т.е. микобактерия туберкулеза присутствует внутри организма и даже вяло размножается, но реакции особой не вызывает. Напомню, иммунитет при туберкулезе нестерильный, то есть требуется обязательное присутствие какого-то числа микроорганизмов для наработки антител. И только в экстремальных ситуациях – стресс, суперинфекция, интеркуррентное заболевание, – имеющихся антител оказывается недостаточно и микобактерия активизируется. Опять же, эта ее активность может вылиться в развитие локальной формы заболевания, а может и затихнуть, если макроорганизм, спохватившись, ответит повышенной наработкой антител.

Отсюда ясно, что бессмысленно надеяться обнаружить МБТ в моче во время ремиссии хронического пиелонефрита, цистита, простатита и т.д. Множественные отрицательные результаты посевов отнюдь не исключают туберкулез, а врач может укорениться в мысли, что туберкулез – настолько редкое заболевание, что и не стоит его искать.

Напротив, направление на бактериологическое исследование патологического материала (а это не только  моча, но и секрет простаты, эякулят) в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает высеваемость МБТ. Впрочем, у хронически больного, леченного множеством антибиотиков, включая тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны, скорее всего рост МБТ все равно не будет получен без провокации – туберкулином или лазером. О провокационных пробах мы будем говорить в соответствующем разделе.

Лучевые методы диагностики. В последние годы ультразвуковая диагностика стала повсеместным и общедоступным методом исследования. Безусловно, информативность напрямую зависит от модели сканера. Первый ультразвуковой сканер, разработанный компанией Брюль и Кьер, появился на рынке около 30 лет назад. Сегодня Hawk XDI – одна из наиболее продвинутых моделей всего ассортимента компании. Сканер работает в В- и М- режимах, а также поддерживает все виды Допплера, имеет 256 градаций серого, 192 оптических канала, оснащен режимами истинной тканевой гармоники, может комплектоваться блоком 3D-изображения (опция). Имеет 14-дюймовый монитор, эргономический дизайн, высокомобилен за счет относительно небольшого веса (75 кг). Практически все датчики трехчастотные, имеют пункционные насадки из титанового сплава. Очень важно отметить, что все датчики можно полностью погружать в дезинфекционный раствор и затем стерилизовать любым путем. Соответственно, датчики и насадки могут быть использованы во время открытых операций.

Сканеры могут комплектоваться уникальными электронными биплановыми вагинальными и ректальными датчиками, обеспечивающими визуализацию исследуемого объекта одновременно в двух плоскостях в реальном времени. Ректальные датчики имеют канал для трансректальной пункции.

Использование столь совершенных сканеров не замедлило сказаться на результатах: резко возросла выявляемость различных заболеваний, в частности, опухолей и кист почки. Выявляемость рака почки 1-2 ст. за последние 10 лет увеличилась благодаря УЗИ на 40%! Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармпроба: при внутривенном введении 20 мг лазикса киста почки в большинстве случаев сократится, или, наоборот, увеличится в размере. Каверна же, за счет ригидности стенок, будет визуализироваться без изменений.

Рентгенологическое исследование мочевой системы остается одним из наиболее значимых в диагностике любого урологического заболевания, в том числе и туберкулеза мочеполовой системы.

В последнее время в урогенитальной клинике ННИИТ отказались от очистительных клизм перед экскреторной урографией, поскольку убедились в их ненужности. Достаточно соблюдения специальной диеты, прием фестала и активированного угля для уменьшения загазованности кишечника; у части пациентов рентгенограммы получаются информативными и без предшествующей подготовки.

Рентгенологическое исследование мочевой системы начинают с обзорной рентгенограммы. Это позволяет установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфоузлах и сориентироваться в плане дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяется экскреторная урография с внутривенным введением 20-40 мл рентген-негативного контрастного вещества (КС) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют так называемые отсроченные снимки – через 30, 60, 90 мин., а по показаниям – и далее.

Существует несколько модификаций внутривенной экскреторной урографии.  Так, при сниженной функции почек мы вводим контраст по 20 мл одновременно в 2 вены, завершая манипуляцию внутривенным же введением 20 мг лазикса. Это позволяет  добиться более качественной визуализации чашечно-лоханочной системы почек.

В некоторых клиниках для улучшения контрастирования осуществляют компрессию мочеточников в нижней трети. Однако этот метод является нефизиологичным и не позволяет оценить уродинамику, что в ряде случаев является принципиально важным. Кроме того, сильная компрессия может спровоцировать рефлюкс.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, определить наличие или отсутствие деструкции или деформации, а также выявить соотношение тени, определяемой на обзорной рентгенограмме, и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме проявляется как кальцинированный мезаденит.

При острой закупорке мочеточника камнем возможно полное отсутствие функции почки на урограмме, или визуализация почки в виде бледной тени, так называемая «белая почка». Чтобы определить истинность афункциональности почки, показана ретроградная пиелография. Неоднократно при попытке проведения катетера в мочеточник удавалось добиться отхождения конкремента. В этом случае на контрольных урограммах в ближайшее время получено своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы.

При обнаружении стойкого препятствия уретеральному катетеру необходимо проводить дифференциальный диагноз между рентген-негативным камнем и стриктурой мочеточника, чаще всего – туберкулезной этиологии.

Как правило, больные нефротуберкулезом имеют повышенную аллергическую настроенность, обусловленную инфекционно-аллергической природой самого заболевания, длительным непрерывным приемом различных лекарственных препаратов; нередко – сопутствующими заболеваниями, поэтому для выполнения контрастных рентгенологических исследований во фтизиоурологии рекомендуется применять  ультравист.

Ретроградная пиелография показана при нечетком контрастировании полостной системы на экскреторных урограммах; бывает весьма информативна при туберкулезе почек. Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать чашечно-лоханочную систему и сформировавшиеся полости, но и выявить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

  Микционная цистография позволяет документировать емкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса; возможен затек контраста в каверны предстательной железы, что дополнительно подтвердит поражение половых органов.

Мультиспиральная компьютерная томография – современный метод диагностики, при помощи которого можно визуализировать внутреннее строение почки, чашечно-лоханочной системы и выявить особенности кровоснабжения. Самый информативный, но, к сожалению, не везде ещё доступный метод диагностики.

Радиоизотопные методы диагностики. Ренография в плане дифференциальной диагностики играет определенную роль только при повторном выполнении во время проведения провокационной пробы (проба Шапиро – Грунда). В этом случае ухудшение показателей свидетельствует об обострении заболевания, вызванном введением туберкулина. Показана для определения тактики лечения.

Инструментальное исследование.

1. Цистоскопия показана больным с упорной пиурией, гематурией,  дизурией.

Если туберкулезное воспаление ограничено поражением почек, без вовлечения в процесс мочевых путей, слизистая мочевого пузыря может быть абсолютно нормальной. При туберкулезном цистите емкость мочевого пузыря на начальной стадии заболевания может быть достаточной, хотя, как правило, отмечается ее снижение. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом; возможно несколько вариантов развития туберкулеза мочевого пузыря.

Вариант А – продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой визуализируются просовидные высыпания (бугорки). Локализация высыпаний может быть различной, но чаще они встречаются на задней стенке или на боковой, противоположной устью наиболее пораженной почки. Эти высыпания крайне нестойки, поэтому следует делать биопсию стенки мочевого пузыря сразу же при их обнаружении. В противном случае происходит переход воспаления на межуточный слой, что, при отсутствии ранней адекватной терапии, обычно заканчивается сморщиванием мочевого пузыря – в той или иной степени.

Вариант Б – просовидные высыпания окружаются зоной гиперемии, изъязвляются. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до полного поражения слизистой.

Вариант В – изначально образуется солитарная язва  с неровными, подрытыми краями, окруженная зоной гиперемии с нечеткими контурами.

Вариант Д – при экссудативном типе воспаления, –  тотальное поражение слизистой мочевого пузыря – «пылающий мочевой пузырь» – буллезный отек, выраженная гиперемия, препятствующая идентификации устьев, контактная геморрагия (рис.2).

При туберкулезном уретерите в начальной стадии внешне устья остаются нормальными, однако катетер при продвижении вперед встречает препятствие, как правило, уже на 2-4 см. В дальнейшем развивается буллезный отек (рис. 3). Его выраженность может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья предварительно требуется трансуретральная электрорезекция булл.   При формировании фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразную форму, перестает сокращаться.

При явлениях выраженного воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, буллезном отеке, контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностических эндовезикальных мероприятий, например катетеризации устья мочеточника, бывает сложно. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных выше  затруднений, следует выпустить раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1%  раствора адреналина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина. После 2-3-минутной экспозиции вновь наполнить мочевой пузырь стерильным асептическим раствором. Адреналин вызывает сужение сосудов и уменьшение отека слизистой, что значительно облегчает идентификацию  и  катетеризацию устья мочеточника,  а  местная  анестезия  тримекаином  позволяет ввести большее количество  раствора  и,  таким  образом,  лучше расправить стенки мочевого пузыря.

Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных,  ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение адреналина и тримекаина  не  позволит  получить истинной информации  о  емкости  мочевого  пузыря и состоянии его слизистой.

Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения  щипцовой  биопсии  стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат необходимо направлять не только на патоморфологическое исследование, но и на посев.  В нашей практике были случаи, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост МБТ. Тотальное поражение слизистой мочевого пузыря, выраженная контактная геморрагия, а также расположение патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника являются противопоказаниями к выполнению биопсии.

2. Уретеропиелоскопия в последние годы получила самое широкое распространение. В специализированных клиниках за год проходит до тысячи пациентов, которым удаляют камни мочеточников при помощи уретеропиелоскопа. Однако почечная колика – симптом не только мочекаменной болезни, а и опухоли почки, нефротуберкулеза и т.д. В 2002 г. в урологической клинике Областной больницы г. Кемерово к.м.н. доцент В.Я. Фарбирович и его коллеги у четырех больных с явной клиникой обтурирующего камня  мочеточника во время уретероскопии обнаружили язвенный дефект слизистой мочеточника. Была выполнена биопсия; патоморфологическое исследование подтвердило туберкулез (рис.4).

3. Уретроскопия дополнительной информации не дает; не известен ни один случай диагностики уротуберкулеза посредством этого метода. Более того, в нашу клинику поступали пациенты, которым в других учреждениях выполнялась уретроскопия с биопсией семенного бугорка в связи с упорным «простатитом и калликулитом»; патоморфологически выявлялись признаки хронического воспаления. Тем не менее, в дальнейшем выяснялось, что это были маски туберкулеза предстательной железы.

Провокационные пробы.

Поскольку бактериологическая верификация диагноза возможна в настоящее время менее чем в половине случаев,  в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывается комплекс эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами  провокационных проб.

Показанием к проведению провокационной пробы является следующее:

  1. эпидемический анамнез (контакт с больными туберкулезом людьми или животными, наличие в семье детей с виражем или гиперергической реакцией туберкулиновых проб, перенесенный ранее туберкулез, особенно в детском возрасте и/или диссеминированный);
  2. длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с явлениями цистита;
  3. подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
  4. сохранение пиурии или лейкоцитурии после курса лечения уроантисептиками.

     Провокационная проба не показана при наличии явной деструкции, ведущей к снижению или отсутствию функции почки, массивной пиурии при отсутствии роста банальной флоры, явлениях выраженной интоксикации.

Противопоказания:лихорадка, тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулезом, так и интеркуррентным заболеванием, наличие злокачественной опухоли любой локализации, макрогематурия.

В диагностике туберкулеза мочеполовой системы применяется 2 вида провокаций:

1. Туберкулиновая - проба Коха с подкожным введением туберкулина. Пробу Коха проводят следующим образом. Исходно определяется число лейкоцитов в осадке мочи по пробе Нечипоренко, выполняется общий анализ крови, проводится термометрия через каждые 2 часа. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят туберкулин. Туберкулин – продукт жизнедеятельности микобактерии; провоцирует активизацию латентного туберкулезного воспаления. В некоторых работах встречаются рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулезного воспаления: при туберкулезе легких – под лопатку, при туберкулезе почек – в поясничную область и т.д. Мы убедились, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому применяем стандартное подкожное введение.

Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовалось третье разведение (1:1000) так называемого «старого туберкулина Коха» (АТК – альт-туберкулин Коха). Но в этом случае возможны общие реакции за счет недостаточно высокой очистки туберкулина; кроме того, сложность приготовления раствора требует специального обучения медсестер и не исключает ошибку при дозировании. Поэтому мы применяем ППД-Л – очищенный туберкулин, который выпускается в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению.  Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам (ТЕ).

Как правило, для провокации применяют 50 ТЕ. Возможно введение  20 ТЕ при указании в анамнезе на пышные туберкулиновые пробы или 100 ТЕ при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 часов после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 часа, дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко, а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке пробы учитываются следующие показатели:

  1. Общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов.
  2. Уколочная (возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина).
  3. Очаговая  (увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии).

При наличии очаговой реакции и хотя бы 2-х других параметров уколочной и/или общей мы можем диагностировать туберкулез. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца.  Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза  при мочеполовом туберкулезе на 4 - 15% (Мочалова Т.П., 1993; Куксин В.М., 2004).

2. Лазерная провокация. Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

Лазерную пробу выполняют следующим образом.

При поступлении после клинического осмотра и опре­деления показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови,  пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ.

Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности 6 - 10 мВт/см2. Больного укладывают на здоровый бок пол углом 45 градусов на валик  с целью максимального выведения почки. В месте проек­ции почки устанавливают насадку; фиксируют ее при помощи мешочков с песком. После каждого больного насадка протирается в течение 3 минут марлевым тампоном, смоченным в спиртовом растворе хлоргексидина. Лазерное воздействие проводится в утренние часы, каждый раз примерно в одно и то же время. Экспозиция 7-10 минут;  на курс 10 процедур.

Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или  эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов пе­риферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез.

Низкоинтенсивное лазерное излучение за счет усиленного притока крови в зону воздействия, а также биоэнергостимулирующего эффекта способствует оживлению персистирующих МБТ и активации туберкулезного воспаления почки, что вызывает приток к очагу воспаления лимфоцитов. Именно поэтому мы отмечаем уменьшение абсолютного числа  лимфоцитов в периферической крови, нарастание лейкоцитурии и гематурии, а также увеличение частоты микобактериурии.

Заключение

В заключение хочется еще раз подчеркнуть – возможности современной медицины позволяют диагностировать туберкулез мочеполовой системы у любого больного, даже на самом раннем этапе развития заболевания. Надо только, чтобы потенциальный пациент своевременно попал к фтизиоурологу.

Для раннего выявления туберкулеза легких существует флюорография; диагностика туберкулеза мочеполовой системы таким методом не располагает. Вы убедились, что не только распознать – даже заподозрить уротуберкулез бывает непросто. Тем не менее, есть категория лиц, в обязательном порядке подлежащая обследованию на туберкулез мочеполовой системы. Это:

Обследование таких пациентов во время обострения основного или любого интеркуррентного заболевания на основе описанной выше четырехступенчатой схемы позволит своевременно установить правильный диагноз, вылечить больного консервативно и предотвратит заражение окружения.

В регионе, неблагополучном по туберкулезу, а тем более, в условиях эпидемии туберкулеза, рекомендуется следующая схема ведения больных с неосложненными инфекциями  почек и мочевого пузыря – исходя из принципа «Не навреди!».

Острый цистит или обострение хронического цистита. В день обращения, до проведения какого-либо обследования, в качестве эмпирической терапии следует назначить комбинированный пиобактериофаг и уро-ваксом. В клинический минимум обследования непременно должны входить флюорография органов грудной клетки и посев мочи не только на микрофлору, но и на МБТ, желательно трехкратный. После сдачи больным мочи на бактериологическое исследование Вы можете назначать антибиотики, например, монурал 3 г однократно.

При обострении хронического пиелонефрита назначают курсом на 10-14 дней по выбору лечащего врача, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний гентамицин в комбинации с фурагином, флемоклав, цефтриаксон; антибактериальная терапия проводится в сочетании с уро-ваксомом и патогенетической терапией.

И только в случае отсутствия эффекта от лечения антибиотиками первой линии можно назначать фторхинолоны.

Почему мы настаиваем на такой схеме? За 10-14 дней первого курса лечения Вы сможете исключить туберкулез легких -   или подтвердить этот диагноз. В таком случае дальнейшим лечением пациента должен заниматься фтизиатр в содружестве с фтизиоурологом. Кроме того, начав терапию с антибактериальных препаратов первой линии, Вы оставляете себе возможность применить в дальнейшем более сильный (но, как правило, и более опасный!) антибиотик резерва – в случае неэффективности предшествующей терапии. Я понимаю, всегда есть соблазн назначить сразу более мощное лекарство, чтобы быстро получить эффект. Но тогда Вам нечем будет заменить его в случае развития побочных реакций, непереносимости или осложнений.

Туберкулез мочеполовой системы многолик и коварен, но в наших силах обуздать это опасное заболевание.

История диагностики туберкулеза мочевой системы

… Когда-то давно профессор Вильгельм Давыдович Грунд назвал туберкулез почек «великим мистификатором».  Это выражение настолько четко отражало сущность заболевания, что тут же было подхвачено и цитировалось практически в каждой публикации, на каждой конференции.

Затем постепенно об уротуберкулезе стали забывать, другие проблемы захватили медицинскую общественность. И вскоре туберкулез мочеполовой системы стал казаться урологам чем-то нереальным. Мне даже довелось услышать из уст уважаемого московского профессора, что нефротуберкулез – это выдумки, поскольку он лично за 20 лет практики ни разу с таким заболеванием не встретился.

Тем не менее туберкулез существует, и его жертвы вполне сопоставимы с потерями в крупномасштабной войне. Ежегодно от туберкулеза всех локализаций умирает 3 миллиона человек,  причем, по данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространенными формами туберкулеза легких (цит. по  Камышан И.С. с соавт., 1986).

Согласно поныне действующему приказу Минздрава СССР № 579 от 21.07.88 ответственность за распознавание туберкулеза мочеполовой системы лежит на врачах общей лечебной сети. Однако современный туберкулез мочеполовой системы  порой трудно даже заподозрить из-за отсутствия четких, однозначных, патогномоничных симптомов, изменчивости клинической картины.

Мочеполовой туберкулез в очередной раз изменил свое течение. Если в так называемую «доантибактериальную эру» все было ясно – лихорадка, боль, пиурия, гематурия, дизурия – ярко выраженный набор урологических симптомов, то в 70-80-е годы прошлого века, особенно в благополучных в отношении климата и эпидобстановки территориях произошел патоморфоз туберкулеза. Клинические проявления стали стертыми, течение – вялым, благоприятным. Появилась возможность выполнения органосохраняющих и пластических операций. В это время В.Д. Грунд и написал свою знаменитую книгу «Ошибки в диагностике и лечении туберкулеза органов мочеполовой системы» (1975), в которой делал упор на сходстве симптоматики уротуберкулеза и мочекаменной болезни, пиелонефрита, опухоли почки и т.д., и принципиально не останавливался на случаях поздней диагностики вследствие отсутствия соответствующей настороженности у врачей.

Нынче ситуация кардинально изменилась. Современные диагностические возможности позволяют с высокой степенью точности распознавать туберкулез. Сейчас гораздо сложнее стало его заподозрить – ибо порой совершенно никаких предпосылок к тому нет. Мы поставили своей целью напомнить врачам обо всем многообразии туберкулеза мочеполовой системы, и будем рады, если наши усилия не пропадут даром.

Дифференциальный диагноз туберкулеза мочевой системы необычайно сложен в первую очередь в силу отсутствия патогномоничных клинических симптомов и характерной рентгенологической картины.

Как  многие инфекционные заболевания, туберкулез отличает цикличность. В 30-50-е годы прошлого столетия (так называемая «доантибактериальная эра») клиническая картина была яркой. Преобладало бурное, манифестное течение туберкулеза мочеполовой системы с преимущественным развитием экссудативного типа воспаления. В структуре нефротуберкулеза основная часть приходилась на поликавернозный туберкулез. Среди фтизиоурологов того времени бытовало выражение: «видишь точку – убирай почку». Под «точкой» подразумевалась минимальная деструкция сосочка. Такая агрессивная тактика была оправдана ввиду прогрессирующего характера туберкулезного воспаления и отсутствия противотуберкулезных препаратов. По мере становления фтизиатрической службы (а она в СССР была непревзойденно лучшей в мире) и появления специфически направленных антибиотиков и химиопрепаратов, произошел патоморфоз уротуберкулеза (50-70-е годы ХХ века). Клиника стала стертой, мало– или бессимптомной, а туберкулезное воспаление приобрело преимущественно продуктивное течение.

В последующие 20 лет ситуация постепенно изменилась. Если в европейской части России по-прежнему преобладал торпидно текущий туберкулез мочеполовой системы, то в Казахстане, Западной и Восточной Сибири, в Дагестане и ряде других территорий вновь появились остропрогрессирующие формы нефротуберкулеза. А через несколько лет (с конца 90-х) – очередной виток, возвращение к латентной клинической картине (Мочалова Т.П., 1993; Кульчавеня Е.В., 1995, Ягафарова Р.К., 1998). Есть все основания полагать, что вскоре вновь появится остротекущий туберкулез мочеполовой системы.  Изменчивость и многоликость клинической картины туберкулеза мочеполовой системы, безусловно, также затрудняют его своевременную диагностику.

Заражение туберкулезом происходит преимущественно воздушно-капельным путем, причем 1 эпизод кашля по эпидемической опасности равноценен пятиминутному разговору с больным открытой формой туберкулеза легких (Bates J.H., Stead W.W., 1993). В легких развивается первичный аффект; в дальнейшем воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Проникая в клетки эпителия, микобактерии вызывают их некроз, что, в свою очередь, приводит к образованию томбоваскулитов, тромбозов, нарушению мелких сосудов. Как следствие, с током лимфы и крови происходит          первичная генерализация или метастазирование МБТ по всему организму. Дальнейшая эволюция туберкулезного процесса может быть следующей: либо первичные туберкулезные изменения заживают путем рассасывания, уплотнения и петрификации, либо они прогрессируют и развиваются различные формы первичного туберкулеза.

Вторичный туберкулез, к которому относят и поражение органов мочеполовой системы, возникает на фоне измененной реактивности организма, вследствие обострения затихших очагов первичной инфекции (эндогенная реинфекция) или экзогенной суперинфекции, то есть повторного, дополнительного заражения. Во время второй волны бактериемии микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают через сосудистую стенку в паренхиму и оседают в периглобулярной области, вызывая приток макрофагов. Развивается гранулема с клеткой Пирогова-Лангганса в центре, окруженная лимфоцитами и фибробластами (рис.1). Развитие заболевания зависит от вирулентности МБТ, степени инфицированности и резистентности макроорганизма. При благоприятных обстоятельствах туберкулезный бугорок прорастает фиброзной тканью, в противном случае в его центре формируется казеозный некроз. Распространяясь на окружающие ткани, некроз достигает сосочка почки, или, гораздо реже, окружается плотной трехслойной капсулой, формируя субкортикальную каверну, не сообщающуюся с чашечно-лоханочной системой.

Классификация нефротуберкулеза

Классификация нефротуберкулеза включает следующие клинические формы:

  1. Туберкулез паренхимы почек;
  2. Туберкулезный папиллит;
  3. Кавернозный нефротуберкулез;
  4. Поликавернозный нефротуберкулез.

Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (I стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочное системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна – возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза (МБТ) в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая  верификация туберкулеза паренхимы почек, причем достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее 2-х фактов обнаружения МБТ методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно – и двусторонним, единичным и  множественным. Микобактериурию удается  зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный туберкулез почки – (III стадия, деструктивная форма) – патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с полостной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется такая каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения, увеличения деструкции сосочка.

Кавернозный нефротуберкулез  может быть одно – и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой – каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез  требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, только применение разработанных нами методик комплексной этиопатогенетической терапии (Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., 2000) позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход – формирование посттуберкулезного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулез почки (IV стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» – имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, поэтому, несмотря на удаление пораженной почки пациент может продолжает страдать от посттуберкулезной цисталгии; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией.

Клиническая картина

Клиническая картина нефротуберкулеза отличается полиморфизмом. При туберкулезе паренхимы обычно нет урологических симптомов; заболевание выявляется всегда активно, при обследовании лиц из групп риска, имеющих туберкулез других локализаций или контакт с больными туберкулезом. Прочие формы туберкулеза почек могут протекать асимптомно, с нечеткими клиническими признаками, или бурно – независимо от степени поражения мочевой системы. Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной коликой, макрогематурией вынуждает пациента рано обратиться к врачу, – а иногда двусторонний кавернозный туберкулез почек проявляется лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами и заболевание выявляется случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу.

И для туберкулезного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулеза  по сути характерно одна субъективная жалоба – постоянная тупая ноющая боль в поясничной области умеренной интенсивности, не требующая приема анальгетиков. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические проявления (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация, лихорадка характерны для острого течения туберкулеза мочеполовой системы, что, как говорилось выше, регистрируется с определенной цикличностью.

Разумеется, диагностика кавернозного и, тем более, поликавернозного туберкулеза почек больших трудностей не представляет, – но наша задача – распознать нефротуберкулез в стадии туберкулеза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Чтобы подтвердить патоморфоз клинической картины туберкулеза мочевой системы, сравним проявления нефротуберкулеза на примере двух групп. В 1-ой – 195 впервые выявленных больных, находившихся на стационарном лечении в НИИТ в 1989-90 годах; во 2-ой  (1999-2000 гг.) – 132 пациента урогенитальной клиники. Все пациенты в данном исследовании – жители Западной Сибири.

Клиническая симптоматика  туберкулеза  почек  представлена  в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая картина нефротуберкулеза

Симптомы/ частота проявления 1-я группа  n=168 % 2-я группа n=109 % Р
боль в поясничной области 58,9±3,8 72,8±4,3 <0,05
дизурия 57,1±3,8 54,3±4,8 >0,05
почечная колика 16,1±2,8 12,3±3,1 <0,05
гематурия 30,4±3,5 48,1±4,8 <0,05
пиурия 91,7±2,1 91,4±2,7 >0,05
микобактериурия 84,5±2,8 44,0±4,7 <0,05
острое начало 34,5±3,7 4,9±2,1 <0,05
латентное течение 56,6±3,4 88,9±2,7 <0,05
бессимптомное  течение 8,9±2,2 6,2±2,3 >0,05

Данные таблицы подтверждают, что  нефротуберкулез в Западной Сибири, как и повсеместно,   приобрел торпидное, хроническое течение (88,9% больных), хотя в предыдущие годы у 34,5% пациентов заболевание начиналось остро, с яркой клинической картиной. Возможно, причиной этого  является  снижение  реактивности организма у жителей Западной Сибири,  вплоть до отрицательной анергии.  Достоверно чаще в последнее время  отмечалась  боль  в  области  почек и   различной    степени    выраженности    гематурия.  Вероятно, эти клинические проявления побуждали пациентов относительно своевременно обращаться к врачу, следствием  чего  явилось сохранение процентного соотношения "малых" форм нефротуберкулеза и кавернозного туберкулеза почек (табл.2).

По-прежнему почти  у  всех  больных  регистрировалась  пиурия,  у половины из  них  были  дизурические  явления.  Почечная колика наблюдалась примерно с равной частотой. Как правило, у больных выявляли одновременно несколько симптомов.

Обращает на себя внимание двукратное уменьшение частоты обнаружения бактериовыделения:  если  в 1-ой группе микобактериурия была отмечена у 84,5%  пациентов,  то в последующие годы  частота открытой формы нефротуберкулеза снизилась до 44,0%.  Мы полагаем,основными причинами этого являются как существенное уменьшение бактериологических исследований на доклиническом этапе, так и неоправданно широкое применение в общей лечебной сети  антибиотиков, являющихся туберкулостатиками (рифампицин, некоторые аминогликозиды и  препараты фторхинолонового ряда).

Средний возраст пациентов существенно не изменился: 40,5±8,3 лет в 1-й группе и 43,8±7,4 года во  2-й. Примерно равным сохранялось соотношение между мужчинами и женщинами (2:3).  Преобладание женщин закономерно, как и при других заболеваниях почек, и обусловлено анатомо-функциональными особенностями женского организма.

Основные формы туберкулеза мочевой системы  представлены в таблице 2.

Таблица 2. Структура нефротуберкулеза

Формы заболевания количество больных 1-я группа n=195 2-я группа n=132  
абс. % абс. % Р
Туберкулез почек: паренхиматозный  13  7.7  2  1.8  >0,05
туб. папиллит 45 26.8 40 36.7 >0,05
кавернозный нефротуберкулез 43 25.6 31 28.4 >0,05
поликавернозный нефротуберкулез 67 39.9 36 33.1 >0,05
ИТОГО 168 100 109 100  
двусторонний нефротуберкулез 34 31.2 24 22.0 >0,05
туберкулез мочеточника 69 41.1 22 20.2 <0,05
туберкулез мочевого пузыря 33 19.7 28 25.7 >0,05

Как следует из таблицы 2, в структуре  нефротуберкулеза не произошло статистически значимых изменений. Как в 1-ой, так и во 2-ой группах более чем у половины  больных были выявлены кавернозные формы заболевания:  у 65,5%  и у 61,5%  соответственно. Однако частота туберкулезного уретерита в последние годы достоверно снизилась.

Таким образом,  клиническая картина мочеполового  туберкулеза  в последние  годы претерпела некоторые изменения.  В 7 раз реже стало регистрироваться острое начало заболевания, достоверно чаще больные отмечали тупую постоянную боль в поясничной области и появление крови в моче. По-прежнему возможен туберкулез мочеполовой системы без каких-либо субъективных проявлений.

Клинические примеры

Клинические примеры

Приведем несколько клинических наблюдений, иллюстрирующих описанные выше положения.

Скрытое течение туберкулеза мочеполовой системы.

Пример 1. Классическим примером латентного течения туберкулеза мочеполовой системы является история болезни А-на. В 20-летнем возрасте он обратился к врачу по поводу уплотнения в мошонке. Никаких выписок не сохранилось, известно лишь, что в урологическом отделении районной больницы была выполнена эпидидимэктомия, гистологически обнаружен туберкулез и А-ну рекомендовали продолжить лечение в противотуберкулезном диспансере.

Однако, поскольку рана зажила первичным натяжением, и больше пациента ничего не беспокоило, он счел себя абсолютно здоровым. И хорошо чувствовал себя еще 25 лет. К 45-летию получил в профкоме путевку на курорт; при оформлении санаторной карты выявили пиурию и гематурию. А-н был направлен на госпитализацию в урогенитальную клинику НИИТ, где обнаружили кавернозный туберкулез левой почки. В органах половой системы активный туберкулез не найден.

Пример 2.32-летняя А-ко – доярка в неблагополучном по туберкулезу хозяйстве. Впервые лейкоцитурия обнаружена во время третьей беременности, однако никаких мер принято не было. Жалоб в то время А-ко не предъявляла.

Срочными родами без осложнений А-ко разрешилась доношенной девочкой. На вторые сутки поднялась температура до 400, появилась интенсивная боль в поясничной области, почечная колика справа. В родильном доме пиурию вкупе с жалобами расценили правильно и перевели А-ко в урологическое отделение Областной клинической больницы. При хромоцистоскопии установлено отсутствие функции правой почки. Попытка провести катетер в правый мочеточник оказалась безуспешной, поэтому была наложена нефростома. В моче методом простой микроскопии окрашенного по Цилю-Нильсену мазка обнаружили МБТ; впоследствии был получен сплошной рост чувствительного ко всем препаратам возбудителя. При типировании установлен бычий вид микобактерии. Рентгенологически – двусторонний поликавернозный нефротуберкулез с резким снижением функции почек. Проводилось самое энергичное лечение, тем не менее, через 3 года больная погибла на фоне нарастающей почечной недостаточности.

Пример 1. Примером острого течения нефротуберкулеза может служить история болезни З., 36 лет. Мать двоих здоровых детей, благополучная семья. З. с мужем работали на промышленном предприятии, ежегодно проходили диспансеризацию. Никогда никаких жалоб не предъявляла, отклонений в анализах не находили, флюорограммы также были без патологии. В 1986 г. через 2 месяца после очередного профосмотра, где З. была признана практически здоровой, на фоне полного здоровья с кратковременным (1 сутки) продромальным периодом развилась лихорадка с потрясающими ознобами, головная боль, слабость. Участковым врачом был выставлен диагноз ОРЗ, назначено соответствующее лечение. На 3-й день появилась боль в поясничной области, дизурия, макрогематерия. К счастью, эти симптомы насторожили врача; при детальном расспросе он выяснил, что месяц назад у больной был тесный семейный контакт с больным  туберкулезом дедушкой, который приезжал погостить из деревни.

Больную госпитализировали в урогенитальную клинику ННИИТ, где в первые же дни была обнаружена микобактериурия. На экскреторных урограммах функция левой почки отсутствовала до 6 часов наблюдения. На ретроградной пиелограмме – множественные полости распада. Интенсивная полихимиотерапия стабилизировала состояние пациентки, однако, ввиду бесперспективности консервативного лечения, была выполнена нефрэктомия. Гистологически – экссудативный тип туберкулезного воспаления.

Таким образом, у пациентки за 2 месяца сформировался поликавернозный нефротуберкулез, приведший к утрате функции органа.

Сочетание нефротуберкулеза и нефролитиаза.

Пример 1. Приведем в качестве иллюстрации сочетанного поражения почки туберкулезом и мочекаменной болезнью историю болезни З., 30 лет, у которой впервые лейкоцитурия была выявлена во время беременности. После родов регулярно повторялась почечная колика. Больная прибегала к скорой медицинской помощи, но ограничивалась купированием колики – пройти полное клиническое обследование З. не могла, так как не с кем было оставить маленького ребенка. Через год З. все же была госпитализирована в урологическое отделение, где по урограммам диагностировали мочекаменную болезнь. От хирургического лечения воздержались из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы и выписали пациентку под наблюдение уролога поликлиники, рекомендовав фитотерапию.

В течение 6 мес. у больной сформировался абсцесс, а затем и свищ поясничной области. С большими техническими трудностями выполнили нефрэктомию; гистологически оказался прогрессирующий нефротуберкулез в сочетании с мочекаменной болезнью (коралловидный камень).

Пример 2. А вот обратный пример. 34-летняя Т. только что похоронила умершую от туберкулеза легких мать. У детей был выявлен вираж туберкулиновых проб, по поводу чего им назначили профилактическое специфическое лечение. В это же время у Т. появилась боль в поясничной области больше справа, учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия. Совершенно логично предположив туберкулез почек, больную направили на госпитализацию в урогенитальную клинику ННИИТ.

Лучевая диагностика у Т. была резко затруднена вследствие ожирения 3 ст. – при росте 168 см. масса тела пациентки составляла 112 кг, поэтому ультразвуковое исследование и экскреторная урография были мало информативны, а компьютерная томография невозможна.

Во время цистоскопии на правой боковой стенке  был обнаружен очаг гиперемии с подрытыми краями – 1´1,5 см с нечеткими контурами; контактная геморрагия. Из подозрительной области был взят биоптат, патоморфологически выявили метаплазию эпителия. Во время трансуретральной резекции язвы было отмечено появление  крови из правого устья, что послужило основанием для выполнения ретроградной пиелографии с этой стороны. На пиелограмме визуализировались 2 конкремента в лоханке правой почки.

Множественные посевы мочи на МБТ роста не дали, провокационные пробы были отрицательными, что позволило исключить туберкулез почек. Таким образом, у больной было 2 источника гематурии – язва слизистой мочевого пузыря и конкременты в правой почке. Камни, вероятно, находились в лоханке давно, но ранее пациентку не беспокоили. Стресс, вызванный смертью матери и болезнью детей, спровоцировал развитие язвы. На таком фоне вполне мог бы присоединиться туберкулез, но этого не произошло. Впрочем, Т. безусловно относится к группе повышенного  риска и подлежит углубленному обследованию не реже 2-х раз в год.

Пример 3. Клиническая картина нефротуберкулеза и мочекаменной болезни бывает весьма похожа, что видно из истории Я-й. Я-я заболела в 1984 г., когда впервые на фоне полного здоровья возникла почечная колика справа, которую легко купировал врач «Скорой помощи» спазмолитиком. В течение трех лет, несмотря на ежемесячно повторяющуюся колику, больная к врачу не обращалась, и была госпитализирована в урологический стационар лишь в 1987 г. За давностью лет все документы утеряны; со слов больной, ей вначале выполнили какую-то операцию на почке (возможно, пиелолитотомию), а через 3 мес. - пластику нижней трети правого мочеточника. Патоморфологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось.

Хирургическое лечение оказалось неэффективным: по-прежнему повторялась почечная колика, сохранялась упорная пиурия. Больная ежегодно получала консервативное лечение по поводу пиелонефрита в стационаре, также без эффекта. С 1990 г. почечная колика прекратилась, однако возникла постоянная тупая ноющая боль в области правой почки.

В 2003 году пациентка почувствовала ухудшение, появилась лихорадка, изнуряющая дизурия (частота болезненных мочеиспусканий  - до 80 раз в сутки). Все в том же стационаре больной выполнена нефрэктомия справа. Патоморфологически – туберкулезный пионефроз, туберкулезный паранефрит на грани абсцедирования. С функционирующим свищем больная переведена в урогенитальную клинику ННИИТ.

Первоначальное сходство клинической картины мочекаменной болезни и туберкулеза почки, преобладание в симптоматике почечной колики могло ввести врача в заблуждение. Однако далее мы видим целую серию ошибок, приведших к формированию поликавернозного туберкулеза почек, осложнившегося   абсцедированием и развитием туберкулеза мочевого пузыря. Позднее начало лечения привело к тому, что у пациентки сформировался микроцистис.

Сочетание рака и туберкулеза почки

Наиболее сложную категорию больных представляют пациенты, страдающие одновременно раком и туберкулезом. Рак и туберкулез ранее считались антагонистами. На основании этого постулата была создана методика лечения рака мочевого пузыря путем инстилляций вакцины БЦЖ (Shelley M.D., Wilt T.J., Court J., 2004). К сожалению, последнее время учащаются случаи одновременного поражения органов мочеполовой системы опухолью и туберкулезом. И.С. Камышан с соавт. (2000) обнаружили, что у 4% больных хроническим туберкулезным и посттуберкулезным циститом  развиваются злокачественные опухоли мочевого пузыря.  В качестве демонстрации авторы привели пример 36-летней больной, поступившей в клинику с выраженной дизурией (мочеиспускание каждые 20-30 мин.), макрогематурией, сохранявшимися в течение 2-х лет.  Заподозрена опухоль мочевого пузыря; выполнена биопсия. Гистологически: хроническое воспаление с очаговой гиперплазией переходного эпителия без признаков опухолевого роста. Однако цитологически в моче обнаружены атипические клетки. По совокупности клинико-рентгенологических признаков установлен кавернозный нефротуберкулез, туберкулез мочеточников и мочевого пузыря, МБТ+. Выполнена двусторонняя уретероцистонеостомия, при ревизии мочевого пузыря признаков  опухоли не выявили. Через 6 лет – рецидив макрогематурии. Цистоскопически – опухоль; при биопсии – переходноклеточный рак мочевого пузыря.

Пример 1.

А вот наш пример. В., женщина 68 лет, имевшая ранее контакт с больным туберкулезом, обратилась к урологу поликлиники с жалобами на боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче по типу «мясных помоев». При амбулаторном обследовании выявлена анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (58 мм/час), пиурия и гематурия. С подозрением на туберкулез почек пациентку направили в урогенитальную клинику ННИИТ. На урограммах справа патология не выявлена, слева обнаружена деструкция верхней и нижней чашечек, плотные тени в нижнем полюсе, которые расценили как обызвествление туберкулезных очагов. В течение первого месяца диагноз был подтвержден бактериологически. На компьютерной томограмме отчетливо видно округлое образование с краевым обызвествлением, которое первоначально рассматривалось как отшнурованная каверна.

Однако смущало нетипичное течение заболевания: на фоне полихимиотерапии держалась высокой СОЭ, сохранялась и даже нарастала анемия, что никак нельзя было объяснить интенсивностью гематурии. Цитологическое исследование самостоятельно выпущенной мочи было не информативным, в то время как в моче, полученной при катетеризации левого мочеточника, обнаружены раковые клетки. Учитывая  сочетанность патологии, соматическое состояние, возраст больной и пр., выполнена нефрэктомия. Гистологически: активный нефротуберкулез, светлоклеточный рак почки, развившийся на месте старой каверны.

Пример 2.

Противоположный случай. М., молодая девушка, была выявлена при ежегодной диспансеризации – во время УЗИ обнаружено обызвествление в левой почке. Учитывая, что в семье девушки имелись больные открытой формой туберкулеза, ее сразу же направили в урогенитальную клинику ННИИТ. На обзорной рентгенограмме и на урограмме в месте проекции левой почки видно неправильной формы образование с обызвествлением по периметру. Анализы крови без изменений, в моче – эритроциты до 45 в поле зрения, свежие. Роста неспецифической микрофлоры нет, микобактерия также не выявлена ни одним из методов. Что это – каверна или опухоль?

В качестве предоперационной подготовки в течение 3-х недель проведена противотуберкулезная полихимиотерапия тремя препаратами, после чего выполнена резекция почки. Гистологически – тератома.  Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.

Подчеркнем высказанную неоднократно мысль о необходимости проведения в сомнительных случаях неоадъювантной противотуберкулезной химиотерапии. Пусть по своему заболеванию М. не нуждалась в специфическом лечении – проведенный курс можно рассматривать как профилактический (напомним – девушка живет в семье с больным туберкулезом). Гораздо хуже было бы выполнить операцию больному активным туберкулезом без соответствующей подготовки – это верный путь к развитию туберкулеза раны и формированию свища.

Запущенный нефротуберкулез вследствие неполного обследования.

Пример 1.

Несколько следующих наблюдений показывают, к чему приводит неполное обследование пациента. Приведу в качестве примера два случая (пациентки заведующего фтизиоурологическим отделением Тюменского противотуберкулезного диспансера  к.м.н. С.П. Фатеева).

В., 28 лет, жительница Сургутского  района, в 1995 году обратилась к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания. Имеющиеся жалобы в сочетании с пиурией врач счел достаточным основанием для выставления диагноза «хронический цистит». Многократные курсы антибактериального лечения эффекта не оказали, тем не менее, дополнительное обследование не проводилось. В 1997 году у больной появилась макрогематурия, дизурия сохранялась. На урограммах, выполненных впервые в 2000 году, обнаружили деструкцию чашечек, ошибочно интерпретированную как пиелонефритическая деформация. Неспецифическая антибактериальная терапия по-прежнему была неэффективной, «пиелонефрит» протекал по непрерывно - рецидивирующему типу, однако лишь в 2002 г. (через 7 лет после первичного обращения!!) пациентку направили, наконец, на консультацию в противотуберкулезный диспансер. К тому времени пациентка уже находилась в тяжелом состоянии: лихорадка,  анемия, ХПН III ст.; в моче был получен рост МБТ. На урограммах справа чашечно-лоханочная система представлена в виде множественных полостей; слева функции почки нет. На снимке легких  в 1-2 сегменте видны интенсивные кальцинированные очаги с четкими контурами, расположенные группой. УЗИ почек - множественные полости обеих почек.

Отсутствие минимальной настороженности привело к тому, что у пациентки, постоянно находящейся под наблюдением врача, развился двусторонний поликавернозный туберкулез с бактериовыделением, осложнившийся хронической почечной недостаточностью 3 ст.

Пример 2.

Аналогичный случай с К., также пациенткой С.П. Фатеева. Женщину лечили в поликлинике от «хронического цистита»; невзирая на отсутствие эффекта и практически непрерывно рецидивирующее течение, лишь через 3 года выполнили рентгенологическое обследование. К этому времени уже сформировался поликавернозный туберкулез левой почки с отсутствием функции, дело закончилось нефрэктомией.

Мы видим в этих примерах вопиющие просчеты, граничащие с халатностью. Слишком легкое отношение иных врачей к воспалению мочевого пузыря приводит к просмотру гораздо более серьезных и опасных заболеваний. Мало того, что пациентка потеряла почку, в ее семье поддерживался все эти годы эпидемический очаг.

Необходимость предоперационной подготовки.

Следующий пример подтверждает необходимость неоадъювантной противотуберкулезной полихимиотерапии.

Больной Р., 48 лет, с 1996 года наблюдался в противотуберкулезном диспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ-, II гр. Осенью 1998 года появилась постоянная боль в животе, периодически – схваткообразная; по Скорой помощи был доставлен в больницу с клиникой «острого живота». Была выполнена лапаротомия, во время которой обнаружили небольшое количество жидкости в брюшной полости, обильные бугорковые высыпания на брюшине, увеличенные мезентериальные лимфоузлы. Выполнена биопсия узлов и брюшины, рана ушита наглухо. Через 7 дней гистологическое исследование операционного материала подтвердило туберкулез, еще через три дня был вызван на консультацию фтизиатр, определена противотуберкулезная терапия. Рана зажила первичным натяжением, и пациента выписали домой с рекомендацией наблюдения и лечения в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Однако советами врачей Р. пренебрег и обратился в диспансер только через месяц в связи с образованием свища.

В урогенитальную клинику поступил с диагнозом: Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез брюшины. Состояние после срединной лапаротомиии с последующей несостоятельностью швов. Ретропузырный свищ. Туберкулез раны передней брюшной стенки, МБТ+. Туберкулезный папиллит справа, МБТ-. Диссеминированный туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ-.

При поступлении: больной истощен. Состояние тяжелое, t=38,60, пульс 92 в 1 мин., слабого наполнения. Язык сухой, обложен сероватым налетом. По средней линии живота – рана с вялыми грязно-серыми грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, плотно-эластическая, малоболезненная. Анемия, палочкоядерный сдвиг формулы лейкоцитов, СОЭ 63мм/час. Печеночные пробы – верхняя границы нормы. Лейкоцитурия; функции почек – не нарушены. На урограммах – деструкция чашечек правой почки.

В моче и мокроте роста МБТ и неспецифической флоры нет, в отделяемом раны – рост полирезистентного Proteus vulgaris и МБТ, устойчивой к этамбутолу.

Назначена комплексная этиопатогенетическая терапия в сочетании с массивными детоксикационными мероприятиями. Химиотерапию (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид) получал по интермиттирующей методике (2 раза в неделю). За 8 мес. лечения в клинике состояние значительно улучшилось, дефект передней брюшной стенки уменьшился в 2 раза, частично закрылся ретропузырный свищ, нормализовались анализы мочи. Для продолжения терапии был переведен в противотуберкулезный диспансер.

Генерализованный туберкулез.

Значительно осложняет диагностику полиорганная форма туберкулеза. В принципе, туберкулез – это системное заболевание. С током крови МБТ распространяется по всему организму, оседая в конечном итоге в лимфатических узлах; в последующем, во время вторичной бактериемии МБТ задерживается в предрасположенных к тому органах и вызывает специфическое воспаление в той или иной системе/ системах.

Наиболее распространен туберкулез органов дыхания. Однако на самом деле одновременно или последовательно туберкулез развивается в нескольких органах. Подтверждением тому может служить тот факт, что почти у всех пациентов, умерших от туберкулеза органов дыхания, на вскрытии находят туберкулез предстательной железы, при жизни не диагностированный. Этому не приходится удивляться: во-первых, манифестирующие симптомы прогрессирующего легочного туберкулеза отвлекают на себя все внимание. А во-вторых, фтизиатры-пульмонологи  в очень часто не затрудняют себя расспросами (а тем более – осмотрами!) относительно мочеполовой системы. К тому же среди пациентов с туберкулезом легких много бывших заключенных, которые категорически отвергают даже мысль о ректальном осмотре. Ну и, конечно, недостаточная грамотность населения.

Одновременное поражение туберкулезом нескольких органов и систем в последние годы доходит до 60%. Это требует от врачей всех специальностей повышенного внимания к своему пациенту. Трудности распознавания туберкулеза мочеполовой системы при сочетанном поражении нескольких органов и систем иллюстрируют следующие наблюдения.

Пример 1. Больной Н. заболел остро: внезапно поднялась температура до 380, появился кашель. В поликлинике выполнили флюорографию – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Н. госпитализировали в специализированный стационар; выявленной при поступлении лейкоцитурией пренебрегли, поскольку развившееся кровохарканье сочли куда более грозным и опасным симптомом. Когда легочный процесс стабилизировали, обратили внимание и на урологические симптомы. На урограммах – отсутствие правой почки. Попытка провести катетер в мочеточник не удалась из-за сформировавшейся структуры. Радиоизотопная ренография подтвердила гибель почки.

Казалось бы, у пациента единое заболевание – туберкулез, по поводу которого он получает одно и тоже лечение, независимо от локализации процесса. Однако особенности репарации туберкулезного воспаления органов мочеполовой системы делают абсолютно необходимой комплексную патогенетическую терапию. Н. этого лечения не получал, что и привело к утрате почки.

Пример 2.

Лена П-ва впервые почувствовала недомогание со стороны мочевой системы во время беременности в 1990 г. – периодически возникала боль в области правой почки, дизурия; практически всю беременность сохранялась лейкоцитурия. После родов у П-вой сохранялись изменения в анализах мочи и жалобы, более того, присоединилась почечная колика. Несколько раз Лена была госпитализирована, но стационарное лечение не оказывало никакого эффекта – ни субъективно, ни объективно. Отчаявшись добиться помощи в Казахстане, где П-ва жила все эти годы, Лена в 1998 г. переезжает к родителям в Омск. Омские урологи, проведя полное обследование, включая внутривенную урографию, диагностировали хронический неспецифический пиелонефрит со снижением функции правой почки, хронический цистит, – и назначили неспецифическое антибактериальное лечение. Заметного улучшения не было.

В 1999 г. Лена заболевает «гриппом» - катаральные явления носоглотки, лихорадка, слабость, головная боль. Участковый терапевт направляет П-ву на флюорографию, которая обнаруживает диссеминированный туберкулез легких. Пациентку переводят в противотуберкулезный диспансер, где в мокроте получают сплошной рост микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Безусловно, в формировании резистентности МБТ у впервые выявленной больной сыграли свою роль и многократные предшествующие курсы нерациональной антибактериальной терапии. Более того, злоупотребление антибиотиками закономерно привело к снижению иммунитета и формированию дисбактериоза кишечника и влагалища.

Пересмотрев урограммы, фтизиоурологи пришли к заключению, что у больной был деструктивный папиллит справа с трансформацией в кавернозный нефротуберкулез, туберкулез левого мочеточника, осложнившийся гидронефрозом, туберкулез мочевого пузыря.

С большим трудом стабилизировав процесс в легких, больную переводят в урогенитальную клинику Новосибирского НИИ туберкулеза для дальнейшего лечения туберкулеза мочевой системы.

При поступлении: афункция правой почки, мочеточник в нижней трети облитерирован. Слева – стриктура нижней трети мочеточника, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс;  деструкция некоторых  чашечек. Емкость мочевого пузыря – 45 мл.

Пациентке выполнена нефрэктомия справа, проведена сложная реконструктивно-восстановительная операция слева, но, как Вы понимаете, говорить о выздоровлении в данном случае не приходится. Несмотря на положительную динамику, прогноз остается неутешительным.

До недавнего прошлого туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) регистрировался спорадически, а сейчас на его долю приходится почти 7% в структуре экстраторакального туберкулеза. В эпидемически благополучных территориях туберкулез ЦНС развивается постепенно, за месяц – полтора; как правило, ограничивается поражением менингеальных оболочек. В Новосибирской области, по данным диссертационного исследования Е.Ю. Стукалиной (2004), чаще встречается менингоэнцефалит, а то и менингоэнцефаломиелит; у трети больных – молниеносное, остропрогрессирующее течение Ниже приводится пример туберкулеза мочеполовой системы в сочетании с нейротуберкулезом.

Пример 3.

Л., 45 лет,  проживает в сельской местности с женой, двумя детьми. Пребывание в местах лишения свободы - 5 лет, освободился в 1994г. Курит до 1 пачки в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Контакт с туберкулезными больными отрицает,  флюорографическое обследование не проходил многие годы.

С начала апреля 2001 года больного стали беспокоить слабость, повышение температуры тела до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, постепенно нарастающая боль в поясничной области.  В течение 1 месяца лечился самостоятельно, затем обратился за медицинской помощью. С лихорадкой неясного генеза был госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Новосибирска, где диагностировали острый гнойный пиелонефрит, гидронефроз слева, стриктуру нижней трети левого мочеточника. По поводу уретерогидронефроза слева была наложена нефростома. Стандартная терапия антибиотиками широкого спектра действия эффекта не оказала, вследствие чего с подозрением на туберкулез почек больной был переведен в урогенитальную клинику ННИИТ.

Полное рентгенологическое обследование позволило установить милиарный туберкулез легких, поликавернозный туберкулез левой почки. Была начата специфическая противотуберкулезная терапия четырьмя препаратами, на фоне которой сохранялась лихорадка; нарастали головная боль и заторможенность. Через 2,5 с подозрением на нейротуберкулез больной был переведен в городской противотуберкулезный диспансер № 1.

При поступлении Л. предъявлял жалобы на сильную головную боль, шаткость походки,  слабость, потливость, боль в поясничной области. Состояние тяжелое, уровень сознания - сопор.  Температура тела - 39,2о, АД 100/60 torr, частота сердечных сокращений - 80 в минуту.

Неврологический статус: больной заторможен, во времени и пространстве ориентирован слабо, на вопросы отвечает неправильно. Команды выполняет замедленно, периодически неправильно, быстро «истощается». Зрачки сужены, симметричны, реакция зрачков на свет вялая, симметричная. Симптомы поражения ΙΙΙ, VII, IX пар черепно-мозговых нервов. Пирамидных знаков нет. Положительный симптом Кернига с обеих сторон, ригидность затылочных мышц 1,5 поперечных пальца. Тазовых расстройств нет.  Осмотр глазного дна: признаки ангиоретинопатии.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, слегка ксантохромная, вытекает под нормальным давлением- 60 мм водного столба, плеоцитоз- 434 в 1 мкл, нейтрофилы- 53%, лимфоциты- 47%,белок – 0,66% ,  сахар ликвора- 1,22 ммоль\л, хлориды- 98,7 ммоль\л, выпала фибриновая сеточка.

В моче и мокроте МБТ не найдены, в спинномозговой жидкости - рост 1 колонии.

На основании полученных данных установлен клинический диагноз: туберкулезный менингоэнцефалит средней степени тяжести. Милиарный туберкулез легких, МБТ(-). Поликавернозный туберкулез левой почки, нефростома слева.

Комплексная этиопатогенетическая терапия оказалась эффективна, через 2 месяца исчезли признаки отека сетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка, достигнута санация ликвора. Через 3 мес. отмечена значительная положительная динамика со стороны легких; еще через 2 - выполнена нефрэктомия слева с благоприятным послеоперационным течением.

Лечение

Терапия ex juvantibus – «тест-терапия», пробное лечение. При этом методе диагностики идем «от противного» – этиология заболевания подтверждается эффективностью этиотропного лечения.

1. Терапия ex juvantibus 1 типа означает, что мы предполагаем у пациента неспецифическое поражение мочеполовой системы и, следовательно, назначаем ему полноценный курс неспецифического лечения. Очень важно, чтобы для  терапии ex  juvantibus 1 типа подбирались только те препараты, которые заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза. Для терапии ex  juvantibus 1 типа оптимально применение следующих препаратов:

Флемоклав (Амоксицилин/клавулоновая кислота)  - антибиотик широкого спектра, содержит полусинтетический антибиотик амоксициллин и ингибитор b-лактамаз клавулоновую кислоту. Ко-амоксиклав обладает бактерицидным действием, в том числе по отношению к штаммам, резистентным к амоксициллину. Активен  в отношении Streptococcus spp, Enterococcus  faecalis, Staphylococcus aureus, epidermidis, E. Coli, Gardnerella vaginalis, Proteus vulgaris, mirabilis. Вводится в 2-3 приема; доза подбирается в зависимости от массы, возраста пациента и степени выраженности воспалительного процесса.

В настоящее время ко-амоксиклав утвержден препаратом первого выбора для лечения инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей. (Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск IV).

Гентамицин – аминогликозид широкого спектра действия. Бактерициден, проникает через клеточную мембрану. Высокоактивен в отношении грам-отрицательных бактерий – E.Coli, Enterobacter spp, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Также активен в отношении грам-положительных аэробных кокков – Staphylococcus spp (в том числе устойчивых к пенициллинам),  некоторых штаммов Streptococcus. Доза – 80 мг внутримышечно трижды в день в течение 7 – 10 дней.

Монурал – фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении большинства грам-отрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, E.Coli, Proteus mirabilis) и грам-положительных (Staphylococcus spp, aureus, epidermidis, Streptococcus spp, Enterococcus faecalis). После однократного перорального прием 3,0 монурала через 3 часа в моче создается концентрация, которая значительно выше, чем минимальная ингибирующая концентрация для основных уропатогенных штаммов бактерий и сохраняется в течение 72-80 часов. В настоящее время к монуралу зарегистрирована самая низкая резистентность микрофлоры, об этом свидетельствуют данные ECO-SENS – проекта – многонационального мультицентрового исследования распространенности и чувствительности патогенов, вызывающих неосложненные инфекции нижних мочевых путей (G. Kahlmeter, 2000).

Доза 3,0 однократно per os при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей (острый бактериальный цистит, обострение хронического цистита).

Цефтриаксон – цефалоспориновый антибиотик III генерации, действует бактерицидно. Высоко устойчив к действию бета-лактамаз. Эффективен в отношении аэробных грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов, в том числе устойчивых к пенициллинам и другим цефалоспоринам. Выводится почками (60%) и через кишечник. Бактерицидные концентрации сохраняются на протяжении 24 часов. Суточная доза – 1-2 г внутримышечно 1 раз в сутки.

Фурагин (Фурамаг)   - противомикробный препарат из группы производных нитрофурана; выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие  на грам-положительные и грам-отрицательные микроорганизмы, в том числе устойчивые  к антибиотикам и сульфаниламидам. Доза – 100 мг четыре раза в день.

Пиобактериофаг (секстафаг) – стерильная смесь очищенных фильтратов фаголизатов бактерий стафилококков, стрептококков, протея, синегнойной палочки, клебсиелл пневмонии, эшерихии коли; выпускается готовым к употреблению в виде прозрачной жидкости желтого цвета различной степени интенсивности с зеленоватым оттенком.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в том числе и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. При необходимости фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

В настоящее время в России выпускают препараты бактериофагов против основных возбудителей госпитальной инфекции: стафилококковый, стрептококковый, клебсиелезный, протейный, синегнойный, колифаг. Достоинство этих препаратов заключается в строгой специфичности действия, поскольку они вызывают гибель конкретного вида бактерий, не влияя, в отличие от антибиотиков, на нормальную микрофлору кишечника больного. Комбинированный бактериофаг (секстафаг) обладает способностью специфически лизировать бактерии стафилококков, стрептококков, протея (мирабилис и вульгарис), синегнойной палочки, клебсиелл пневмонии, эшерихий коли (различных серогрупп).

Вскрытие ампул и флаконов осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Перед вскрытием флаконы и ампулы встряхивают и просматривают — препарат должен быть прозрачным и не содержать осадка. При нарушении целостности упаковки, помутнении не использовать. Препарат принимают по 40 мл внутрь 4 раза в день за 1 час до еды в течение 7–10 дней (по клиническим показаниям).  После приема внутрь секстафаг всасывается в кровь и выводится через почки в неизмененном состоянии, санируя мочевые пути.

В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной терапии, а в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать недавно зарегистрированный в России Уро-Ваксом. Каждая капсула уро-ваксома содержит 6 мг лиофилизата 18 различных штаммов E. Coli. Лечебный эффект уро-ваксома обусловлен стимуляцией Т-клеточного иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче (Tammen H., 1990).

Назначается натощак по 1 капсуле в день в течение 10 дней при остром цистите и до 3-х месяцев – при хронических инфекциях мочевого тракта. Описана также методика дробной терапии (первые 10 дней каждого месяца в тече6ние трех месяцев подряд) (Popa G. Et al., 1996).

Зарубежными исследованиями доказано значительное уменьшение частоты обострений хронического цистита и пиелонефрита на фоне приема уро-ваксома; достоверно реже отмечаются эпизоды бактериурии и существенно снижается потребность в приеме антибиотиков (Hachen H.J., 1990). Отмечено сохранение действия уро-ваксома в течение   8-12 месяцев после окончания его приема (Tammen H., Frey Ch., 1988).

Учитывая, что основным возбудителем инфекционно-воспалительных заболеваний мочевого тракта является E. Coli, применение специфически направленного препарата, не являющегося антибиотиком, является весьма перспективным. Очевидно, что лечение уро-ваксомом никоим образом не скажется на частоте выявления МБТ и не вызовет развития ее устойчивости, поэтому уро-ваксом абсолютно показан больным, получающим терапию ex juvantibus 1 типа.

Выбор препаратов для терапии ex juvantibus 1 типа зависит от многих факторов: пола, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. При наличии дисбактериоза кишечника и/или влагалища целесообразно ограничиться терапией секстафагом и уро-ваксомом.

При неэффективности или наличии отягчающих моментов дополнительно  показано назначение антибиотиков. Следует учитывать комплаентность (готовность пациента к сотрудничеству и удобство лечения для больного и персонала). С этой точки зрения при прочих равных условиях однократно принимаемый per os монурал или вводимый парентерально также один раз в сутки цефтриаксон предпочтительнее гентамицина, фурадонина и амоксиклава, которые необходимо давать 2-4 раза в сутки.  Хотя в некоторых случаях показана комбинация гентамицин + фурамаг или флемоклав + фурагин.

Перечисленные выше препараты  оказывают бактерицидное действие на основные виды неспецифических микроорганизмов, не тормозя в то же время  рост микобактерии туберкулеза и, следовательно, не оказывают отрицательного влияния на бактериологическую диагностику. Классические каноны рациональной антибактериальной терапии (от простого – к сложному) нынче безжалостно попираются; поликлинический врач легко назначает недообследованному больному антибиотик резерва, далеко не всегда в оптимальной дозировке. Поэтому не приходится удивляться удручающему росту резистентности как банальной микрофлоры, так и микобактерии туберкулеза. Неоправданно широкое применение на первых этапах препаратов группы тетрациклина, некоторых аминогликозидов и фторхинолонов затушевывает клинические проявления мочеполового туберкулеза и препятствует своевременному его распознаванию.

Приведу редкий пример правильной тактики врача. Д., 48 лет, поступил в урологическое отделение Областной клинической больницы с диагнозом «обострение хронического пиелонефрита». Было выполнено полное обследование, включая трехкратный посев мочи на МБТ. Урограммы получились низкого качества, однако определялось своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы с обеих сторон; ретенция и деструкция чашечек не просматривались.

Лечение препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами было неэффективным, что послужило основанием к назначению фторхинолонов. В течение 2-х недель анализы мочи значительно улучшились; в удовлетворительном состоянии больной был выписан под наблюдение уролога поликлиники.

Через 1,5 мес. из бактериологической лаборатории пришло извещение о росте в одной порции мочи 30, а в другой -  50 колоний МБТ, чувствительной ко всем противотуберкулезным препаратам. Больной был вызван в противотуберкулезный диспансер для проведения специфического лечения. Кстати, к этому времени он уже вновь почувствовал ухудшение: появилась боль в области почек, дизурия, лейкоцитурия. Повторное рентгенологическое обследование показало туберкулезный папиллит верхней чашечки справа. В дальнейшем ни разу положительных результатов посевов мочи на МБТ получено не было.

Таким образом, если бы до начала лечения фторхинолонами не были выполнены посевы мочи на МБТ, диагноз нефротуберкулез не был бы установлен на ранней стадии.

Хочу подчеркнуть мысль – мы ни в коем случае не против применения фторхинолонов, единственно, на чем мы настаиваем – в первые дни лечения, когда выполняются повторные посевы мочи на МБТ, следует избегать назначения препаратов, обладающих туберкулостатическим действием на МБТ.

Во время проведения терапии ex juvantibus 1 типа целесообразно также  санировать влагалище у женщин, например, при помощи препарата Макмирор, который выпускается в таблетках для системной терапии и в виде свечей или крема для локального применения. В лечении кандидозного кольпита (по сути, неизбежного на фоне длительного применения различных антибиотиков) высоко эффективны свечи Гино-Травоген, Нео-пенотран.

Этиотропную терапию необходимо дополнять патогенетической. В урогенитальной клинике ННИИТ применяется следующая схема:

Хотелось бы отметить очень важный момент для урологов общей лечебной сети и терапевтов. Лазерная терапия сейчас применяется повсеместно, любой физиокабинет имеет лазерный аппарат. Никто не спорит – лазерная терапия – мощный патогенетический метод воздействия, необходимый в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Но если Вы назначили больному с якобы хроническим неспецифическим пиелонефритом курс лазеротерапии, а у него на фоне лечения наступило ухудшение – задумайтесь, может быть, лазеротерапия спровоцировала активацию латентного нефротуберкулеза? Такой пациент безусловно подлежит немедленному направлению к фтизиоурологу.

Продолжительность терапии ex juvantibus 1 типа - 10 дней. Если после проведения комплексной неспецифической этиопатогенетической  терапии прекращаются жалобы на боль в области почек и учащенные болезненные мочеиспускания, нормализуются анализы мочи - диагноз уротуберкулез можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети. В случае неполного улучшения анализа мочи и сохранении жалоб показано продолжение обследования.

2. Терапия ex juvantibus 2 типа - назначение 3-4-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ex juvantibus 2 типа   пригодны только следующие лекарственные средства:

Изониазид – узкоспецифический противотуберкулезный препарат 1 ряда. Изониазид обладает бактерицидной активностью по отношению к микобактерии туберкулеза, как вне-, так и внутриклеточно расположенной, особенно в момент деления. Задерживает рост микобактерии человеческого вида в разведении 0,3 мкг/мл, слабее действует на МБТ бычьего и птичьего видов. Точный механизм действия изониазида неизвестен. Предполагается, что он связан с подавлением синтеза миколиевых кислот, входящих в состав клеточной стенки микобактерии.

Изониазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; прием пищи уменьшает абсорбцию и  биодоступность. Распределяется во всех тканях и жидкостях организма. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Выводится преимущественно почками.

Доза 10-15 мг/кг массы тела per os ежедневно, внутримышечно или внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 2 раза в неделю.

Пиразинамид - синтетическое противотуберкулезное средство, действует бактерицидно на внутриклеточные МБТ, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения.

В зависимости от концентра­ции и чувствительности микроорганизмов оказыва­ет бактериостатическое или бактерицидное дейст­вие.   Туберкулостатическая активность выражена сильнее, чем у ПАСК, уступает изониазиду, стрепто­мицину,  рифампицину. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препа­ратам II ряда.  Активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем его часто наз­начают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно -пневмонических процессах.

Пиразинамид хорошо всасывает­ся из желудочно-кишечного тракта; про­никает в ткани и жидкие среды организма, включая печень, легкие, спинномозговую жидкость. Около 50% связывается с белками плазмы. Период полувыведе­ния составляет 9-10 часов у пациентов без наруше­ния функции печени и почек. В течение 24 часов около 70% принятой дозы выделяется почками. Доза 1,5 per os ежедневно.

Этамбутол – противотуберкулезный химиопрепарат, оказывающий бактериостатическое действие только на микобактерию туберкулеза, включая штаммы, устойчивые к изониазиду, стрептомицину, ПАСК и этионамиду. Механизм действия препарата связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушается липидный обмен, синтез РНК, связываются ионы магния и меди; нарушается структура рибосом и синтез белка в бак­териальных клетках. Воздействует на внутриклеточные и внеклеточные виды бактерий. Пер­вичную устойчивость к препарату имеет около 1% пациентов. Этамбутол быстро всасывается из пищеварительного тракта; хорошо проникает во многие ткани и органы.

Минимальная подавляющая концентрация составляет 1мг/мл. В течение 24 часов более 50% дозы лекарства выделяется с мочой в неизмененном виде, 8-15% в виде неактивных метаболитов. Доза - 20 мг/кг массы тела, назначают  per os ежедневно.

Этионамид (Протионамид) - противотуберкулезный препарат, оказывающий бактериостатическое действие. Механизм действия, предположительно, связан с подавлением синтеза белка микобактериями.  Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления, что способствует его рассасыванию. В процессе лечения туберкулостатическая активность этионамида снижается.

После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. При дозе 250 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 часа и составляет 2 мкг/мл. широко распределяется в тканях и жидких средах организма. Подвергается интенсивному метаболизму в печени с образованием активного сульфоксидного метаболита и неактивных метаболитов. Менее 1% выводится с мочой в неизмененном виде. Доза – 0,75 –1,0 per os ежедневно.

ПАСК (Пара-Аминосалициловая кислота) также обладает    бактериостатическим    действием     в     отношении Mycobacterium tuberculosis. Механизм действия связан с угнетением синтеза фолиевой кислоты и с подавлением образования микобактина, компонента микобактериальной стенки.

ПАСК действует только на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно. Уменьшает     вероятность    развития    бактериальной    устойчивости   к стрептомицину и изониазиду.

Выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой. Доза 9-12 граммов per os ежедневно.

Препараты назначают  в указанной дозировке сроком на 2 месяца. В комбинацию обязательно входят изониазид и пиразинамид. Следует иметь в виду, что ПАСК и этамбутол противопоказаны при гематурии.

Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий.  Согласно приказу МЗ РФ  № 109 ОТ 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» больные, получающие пробное лечение 2 типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе. 

Оперативное вмешательство. Как мы уже говорили выше, абсолютно достоверно верифицировать диагноз туберкулез можно только двумя путями – бактериологически или патоморфологически. Провокационные пробы используются как вспомогательный способ, вкупе с другими методами исследования.

Как поступить в ситуации, когда провокация по каким-либо причинам невозможна или результаты провокационных проб недостаточно убедительны? В случае предполагаемого туберкулеза почек при сохраненной функции больной подлежит усиленному наблюдению в группе риска урологом общей сети. Это подразумевает регулярные (3-4 раза в год) посевы мочи на МБТ; при ухудшении состояния – повторная провокационная проба. Допустима открытая или пункционная биопсия почки с целью уточнения диагноза, но, на наш взгляд, риск от данного вмешательства превышает возможную пользу. Если же выявлена афункция почки, что подтверждено экскреторной урографией и радиоизотопной ренографией, больному показана нефрэктомия. При наличии подозрений в отношении туберкулеза, разумнее будет выполнить операцию в условиях фтизиоурологического стационара, с обязательным  назначением противотуберкулезной полихимиотерапии на 3-4 недели в качестве предоперационной подготовки и с продолжением лечения после нефрэктомии до получения результатов патоморфологического исследования.

Осложнения нефротуберкулеза

Осложнения: туберкулез мочеточника, туберкулез мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность (ХПН). К редким осложнениям относится формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство. Крайне редко в последние 50 лет развивается туберкулез уретры.

Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако возможно множественное, «четкообразное» поражение мочеточника, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза.

Туберкулез мочевого пузыря в начальной стадии проявляется параспецифическими изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки. Подробно цистоскопическая картина описана в соответствующем разделе.

Микобактериурия обязательна при туберкулезе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулеза.