Клинические примеры

Клинические примеры

Приведем несколько клинических наблюдений, иллюстрирующих описанные выше положения.

Скрытое течение туберкулеза мочеполовой системы.

Пример 1. Классическим примером латентного течения туберкулеза мочеполовой системы является история болезни А-на. В 20-летнем возрасте он обратился к врачу по поводу уплотнения в мошонке. Никаких выписок не сохранилось, известно лишь, что в урологическом отделении районной больницы была выполнена эпидидимэктомия, гистологически обнаружен туберкулез и А-ну рекомендовали продолжить лечение в противотуберкулезном диспансере.

Однако, поскольку рана зажила первичным натяжением, и больше пациента ничего не беспокоило, он счел себя абсолютно здоровым. И хорошо чувствовал себя еще 25 лет. К 45-летию получил в профкоме путевку на курорт; при оформлении санаторной карты выявили пиурию и гематурию. А-н был направлен на госпитализацию в урогенитальную клинику НИИТ, где обнаружили кавернозный туберкулез левой почки. В органах половой системы активный туберкулез не найден.

Пример 2.32-летняя А-ко – доярка в неблагополучном по туберкулезу хозяйстве. Впервые лейкоцитурия обнаружена во время третьей беременности, однако никаких мер принято не было. Жалоб в то время А-ко не предъявляла.

Срочными родами без осложнений А-ко разрешилась доношенной девочкой. На вторые сутки поднялась температура до 400, появилась интенсивная боль в поясничной области, почечная колика справа. В родильном доме пиурию вкупе с жалобами расценили правильно и перевели А-ко в урологическое отделение Областной клинической больницы. При хромоцистоскопии установлено отсутствие функции правой почки. Попытка провести катетер в правый мочеточник оказалась безуспешной, поэтому была наложена нефростома. В моче методом простой микроскопии окрашенного по Цилю-Нильсену мазка обнаружили МБТ; впоследствии был получен сплошной рост чувствительного ко всем препаратам возбудителя. При типировании установлен бычий вид микобактерии. Рентгенологически – двусторонний поликавернозный нефротуберкулез с резким снижением функции почек. Проводилось самое энергичное лечение, тем не менее, через 3 года больная погибла на фоне нарастающей почечной недостаточности.

Пример 1. Примером острого течения нефротуберкулеза может служить история болезни З., 36 лет. Мать двоих здоровых детей, благополучная семья. З. с мужем работали на промышленном предприятии, ежегодно проходили диспансеризацию. Никогда никаких жалоб не предъявляла, отклонений в анализах не находили, флюорограммы также были без патологии. В 1986 г. через 2 месяца после очередного профосмотра, где З. была признана практически здоровой, на фоне полного здоровья с кратковременным (1 сутки) продромальным периодом развилась лихорадка с потрясающими ознобами, головная боль, слабость. Участковым врачом был выставлен диагноз ОРЗ, назначено соответствующее лечение. На 3-й день появилась боль в поясничной области, дизурия, макрогематерия. К счастью, эти симптомы насторожили врача; при детальном расспросе он выяснил, что месяц назад у больной был тесный семейный контакт с больным  туберкулезом дедушкой, который приезжал погостить из деревни.

Больную госпитализировали в урогенитальную клинику ННИИТ, где в первые же дни была обнаружена микобактериурия. На экскреторных урограммах функция левой почки отсутствовала до 6 часов наблюдения. На ретроградной пиелограмме – множественные полости распада. Интенсивная полихимиотерапия стабилизировала состояние пациентки, однако, ввиду бесперспективности консервативного лечения, была выполнена нефрэктомия. Гистологически – экссудативный тип туберкулезного воспаления.

Таким образом, у пациентки за 2 месяца сформировался поликавернозный нефротуберкулез, приведший к утрате функции органа.

Сочетание нефротуберкулеза и нефролитиаза.

Пример 1. Приведем в качестве иллюстрации сочетанного поражения почки туберкулезом и мочекаменной болезнью историю болезни З., 30 лет, у которой впервые лейкоцитурия была выявлена во время беременности. После родов регулярно повторялась почечная колика. Больная прибегала к скорой медицинской помощи, но ограничивалась купированием колики – пройти полное клиническое обследование З. не могла, так как не с кем было оставить маленького ребенка. Через год З. все же была госпитализирована в урологическое отделение, где по урограммам диагностировали мочекаменную болезнь. От хирургического лечения воздержались из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы и выписали пациентку под наблюдение уролога поликлиники, рекомендовав фитотерапию.

В течение 6 мес. у больной сформировался абсцесс, а затем и свищ поясничной области. С большими техническими трудностями выполнили нефрэктомию; гистологически оказался прогрессирующий нефротуберкулез в сочетании с мочекаменной болезнью (коралловидный камень).

Пример 2. А вот обратный пример. 34-летняя Т. только что похоронила умершую от туберкулеза легких мать. У детей был выявлен вираж туберкулиновых проб, по поводу чего им назначили профилактическое специфическое лечение. В это же время у Т. появилась боль в поясничной области больше справа, учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия. Совершенно логично предположив туберкулез почек, больную направили на госпитализацию в урогенитальную клинику ННИИТ.

Лучевая диагностика у Т. была резко затруднена вследствие ожирения 3 ст. – при росте 168 см. масса тела пациентки составляла 112 кг, поэтому ультразвуковое исследование и экскреторная урография были мало информативны, а компьютерная томография невозможна.

Во время цистоскопии на правой боковой стенке  был обнаружен очаг гиперемии с подрытыми краями – 1´1,5 см с нечеткими контурами; контактная геморрагия. Из подозрительной области был взят биоптат, патоморфологически выявили метаплазию эпителия. Во время трансуретральной резекции язвы было отмечено появление  крови из правого устья, что послужило основанием для выполнения ретроградной пиелографии с этой стороны. На пиелограмме визуализировались 2 конкремента в лоханке правой почки.

Множественные посевы мочи на МБТ роста не дали, провокационные пробы были отрицательными, что позволило исключить туберкулез почек. Таким образом, у больной было 2 источника гематурии – язва слизистой мочевого пузыря и конкременты в правой почке. Камни, вероятно, находились в лоханке давно, но ранее пациентку не беспокоили. Стресс, вызванный смертью матери и болезнью детей, спровоцировал развитие язвы. На таком фоне вполне мог бы присоединиться туберкулез, но этого не произошло. Впрочем, Т. безусловно относится к группе повышенного  риска и подлежит углубленному обследованию не реже 2-х раз в год.

Пример 3. Клиническая картина нефротуберкулеза и мочекаменной болезни бывает весьма похожа, что видно из истории Я-й. Я-я заболела в 1984 г., когда впервые на фоне полного здоровья возникла почечная колика справа, которую легко купировал врач «Скорой помощи» спазмолитиком. В течение трех лет, несмотря на ежемесячно повторяющуюся колику, больная к врачу не обращалась, и была госпитализирована в урологический стационар лишь в 1987 г. За давностью лет все документы утеряны; со слов больной, ей вначале выполнили какую-то операцию на почке (возможно, пиелолитотомию), а через 3 мес. - пластику нижней трети правого мочеточника. Патоморфологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось.

Хирургическое лечение оказалось неэффективным: по-прежнему повторялась почечная колика, сохранялась упорная пиурия. Больная ежегодно получала консервативное лечение по поводу пиелонефрита в стационаре, также без эффекта. С 1990 г. почечная колика прекратилась, однако возникла постоянная тупая ноющая боль в области правой почки.

В 2003 году пациентка почувствовала ухудшение, появилась лихорадка, изнуряющая дизурия (частота болезненных мочеиспусканий  - до 80 раз в сутки). Все в том же стационаре больной выполнена нефрэктомия справа. Патоморфологически – туберкулезный пионефроз, туберкулезный паранефрит на грани абсцедирования. С функционирующим свищем больная переведена в урогенитальную клинику ННИИТ.

Первоначальное сходство клинической картины мочекаменной болезни и туберкулеза почки, преобладание в симптоматике почечной колики могло ввести врача в заблуждение. Однако далее мы видим целую серию ошибок, приведших к формированию поликавернозного туберкулеза почек, осложнившегося   абсцедированием и развитием туберкулеза мочевого пузыря. Позднее начало лечения привело к тому, что у пациентки сформировался микроцистис.

Сочетание рака и туберкулеза почки

Наиболее сложную категорию больных представляют пациенты, страдающие одновременно раком и туберкулезом. Рак и туберкулез ранее считались антагонистами. На основании этого постулата была создана методика лечения рака мочевого пузыря путем инстилляций вакцины БЦЖ (Shelley M.D., Wilt T.J., Court J., 2004). К сожалению, последнее время учащаются случаи одновременного поражения органов мочеполовой системы опухолью и туберкулезом. И.С. Камышан с соавт. (2000) обнаружили, что у 4% больных хроническим туберкулезным и посттуберкулезным циститом  развиваются злокачественные опухоли мочевого пузыря.  В качестве демонстрации авторы привели пример 36-летней больной, поступившей в клинику с выраженной дизурией (мочеиспускание каждые 20-30 мин.), макрогематурией, сохранявшимися в течение 2-х лет.  Заподозрена опухоль мочевого пузыря; выполнена биопсия. Гистологически: хроническое воспаление с очаговой гиперплазией переходного эпителия без признаков опухолевого роста. Однако цитологически в моче обнаружены атипические клетки. По совокупности клинико-рентгенологических признаков установлен кавернозный нефротуберкулез, туберкулез мочеточников и мочевого пузыря, МБТ+. Выполнена двусторонняя уретероцистонеостомия, при ревизии мочевого пузыря признаков  опухоли не выявили. Через 6 лет – рецидив макрогематурии. Цистоскопически – опухоль; при биопсии – переходноклеточный рак мочевого пузыря.

Пример 1.

А вот наш пример. В., женщина 68 лет, имевшая ранее контакт с больным туберкулезом, обратилась к урологу поликлиники с жалобами на боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче по типу «мясных помоев». При амбулаторном обследовании выявлена анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (58 мм/час), пиурия и гематурия. С подозрением на туберкулез почек пациентку направили в урогенитальную клинику ННИИТ. На урограммах справа патология не выявлена, слева обнаружена деструкция верхней и нижней чашечек, плотные тени в нижнем полюсе, которые расценили как обызвествление туберкулезных очагов. В течение первого месяца диагноз был подтвержден бактериологически. На компьютерной томограмме отчетливо видно округлое образование с краевым обызвествлением, которое первоначально рассматривалось как отшнурованная каверна.

Однако смущало нетипичное течение заболевания: на фоне полихимиотерапии держалась высокой СОЭ, сохранялась и даже нарастала анемия, что никак нельзя было объяснить интенсивностью гематурии. Цитологическое исследование самостоятельно выпущенной мочи было не информативным, в то время как в моче, полученной при катетеризации левого мочеточника, обнаружены раковые клетки. Учитывая  сочетанность патологии, соматическое состояние, возраст больной и пр., выполнена нефрэктомия. Гистологически: активный нефротуберкулез, светлоклеточный рак почки, развившийся на месте старой каверны.

Пример 2.

Противоположный случай. М., молодая девушка, была выявлена при ежегодной диспансеризации – во время УЗИ обнаружено обызвествление в левой почке. Учитывая, что в семье девушки имелись больные открытой формой туберкулеза, ее сразу же направили в урогенитальную клинику ННИИТ. На обзорной рентгенограмме и на урограмме в месте проекции левой почки видно неправильной формы образование с обызвествлением по периметру. Анализы крови без изменений, в моче – эритроциты до 45 в поле зрения, свежие. Роста неспецифической микрофлоры нет, микобактерия также не выявлена ни одним из методов. Что это – каверна или опухоль?

В качестве предоперационной подготовки в течение 3-х недель проведена противотуберкулезная полихимиотерапия тремя препаратами, после чего выполнена резекция почки. Гистологически – тератома.  Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.

Подчеркнем высказанную неоднократно мысль о необходимости проведения в сомнительных случаях неоадъювантной противотуберкулезной химиотерапии. Пусть по своему заболеванию М. не нуждалась в специфическом лечении – проведенный курс можно рассматривать как профилактический (напомним – девушка живет в семье с больным туберкулезом). Гораздо хуже было бы выполнить операцию больному активным туберкулезом без соответствующей подготовки – это верный путь к развитию туберкулеза раны и формированию свища.

Запущенный нефротуберкулез вследствие неполного обследования.

Пример 1.

Несколько следующих наблюдений показывают, к чему приводит неполное обследование пациента. Приведу в качестве примера два случая (пациентки заведующего фтизиоурологическим отделением Тюменского противотуберкулезного диспансера  к.м.н. С.П. Фатеева).

В., 28 лет, жительница Сургутского  района, в 1995 году обратилась к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания. Имеющиеся жалобы в сочетании с пиурией врач счел достаточным основанием для выставления диагноза «хронический цистит». Многократные курсы антибактериального лечения эффекта не оказали, тем не менее, дополнительное обследование не проводилось. В 1997 году у больной появилась макрогематурия, дизурия сохранялась. На урограммах, выполненных впервые в 2000 году, обнаружили деструкцию чашечек, ошибочно интерпретированную как пиелонефритическая деформация. Неспецифическая антибактериальная терапия по-прежнему была неэффективной, «пиелонефрит» протекал по непрерывно - рецидивирующему типу, однако лишь в 2002 г. (через 7 лет после первичного обращения!!) пациентку направили, наконец, на консультацию в противотуберкулезный диспансер. К тому времени пациентка уже находилась в тяжелом состоянии: лихорадка,  анемия, ХПН III ст.; в моче был получен рост МБТ. На урограммах справа чашечно-лоханочная система представлена в виде множественных полостей; слева функции почки нет. На снимке легких  в 1-2 сегменте видны интенсивные кальцинированные очаги с четкими контурами, расположенные группой. УЗИ почек - множественные полости обеих почек.

Отсутствие минимальной настороженности привело к тому, что у пациентки, постоянно находящейся под наблюдением врача, развился двусторонний поликавернозный туберкулез с бактериовыделением, осложнившийся хронической почечной недостаточностью 3 ст.

Пример 2.

Аналогичный случай с К., также пациенткой С.П. Фатеева. Женщину лечили в поликлинике от «хронического цистита»; невзирая на отсутствие эффекта и практически непрерывно рецидивирующее течение, лишь через 3 года выполнили рентгенологическое обследование. К этому времени уже сформировался поликавернозный туберкулез левой почки с отсутствием функции, дело закончилось нефрэктомией.

Мы видим в этих примерах вопиющие просчеты, граничащие с халатностью. Слишком легкое отношение иных врачей к воспалению мочевого пузыря приводит к просмотру гораздо более серьезных и опасных заболеваний. Мало того, что пациентка потеряла почку, в ее семье поддерживался все эти годы эпидемический очаг.

Необходимость предоперационной подготовки.

Следующий пример подтверждает необходимость неоадъювантной противотуберкулезной полихимиотерапии.

Больной Р., 48 лет, с 1996 года наблюдался в противотуберкулезном диспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ-, II гр. Осенью 1998 года появилась постоянная боль в животе, периодически – схваткообразная; по Скорой помощи был доставлен в больницу с клиникой «острого живота». Была выполнена лапаротомия, во время которой обнаружили небольшое количество жидкости в брюшной полости, обильные бугорковые высыпания на брюшине, увеличенные мезентериальные лимфоузлы. Выполнена биопсия узлов и брюшины, рана ушита наглухо. Через 7 дней гистологическое исследование операционного материала подтвердило туберкулез, еще через три дня был вызван на консультацию фтизиатр, определена противотуберкулезная терапия. Рана зажила первичным натяжением, и пациента выписали домой с рекомендацией наблюдения и лечения в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Однако советами врачей Р. пренебрег и обратился в диспансер только через месяц в связи с образованием свища.

В урогенитальную клинику поступил с диагнозом: Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез брюшины. Состояние после срединной лапаротомиии с последующей несостоятельностью швов. Ретропузырный свищ. Туберкулез раны передней брюшной стенки, МБТ+. Туберкулезный папиллит справа, МБТ-. Диссеминированный туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ-.

При поступлении: больной истощен. Состояние тяжелое, t=38,60, пульс 92 в 1 мин., слабого наполнения. Язык сухой, обложен сероватым налетом. По средней линии живота – рана с вялыми грязно-серыми грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, плотно-эластическая, малоболезненная. Анемия, палочкоядерный сдвиг формулы лейкоцитов, СОЭ 63мм/час. Печеночные пробы – верхняя границы нормы. Лейкоцитурия; функции почек – не нарушены. На урограммах – деструкция чашечек правой почки.

В моче и мокроте роста МБТ и неспецифической флоры нет, в отделяемом раны – рост полирезистентного Proteus vulgaris и МБТ, устойчивой к этамбутолу.

Назначена комплексная этиопатогенетическая терапия в сочетании с массивными детоксикационными мероприятиями. Химиотерапию (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид) получал по интермиттирующей методике (2 раза в неделю). За 8 мес. лечения в клинике состояние значительно улучшилось, дефект передней брюшной стенки уменьшился в 2 раза, частично закрылся ретропузырный свищ, нормализовались анализы мочи. Для продолжения терапии был переведен в противотуберкулезный диспансер.

Генерализованный туберкулез.

Значительно осложняет диагностику полиорганная форма туберкулеза. В принципе, туберкулез – это системное заболевание. С током крови МБТ распространяется по всему организму, оседая в конечном итоге в лимфатических узлах; в последующем, во время вторичной бактериемии МБТ задерживается в предрасположенных к тому органах и вызывает специфическое воспаление в той или иной системе/ системах.

Наиболее распространен туберкулез органов дыхания. Однако на самом деле одновременно или последовательно туберкулез развивается в нескольких органах. Подтверждением тому может служить тот факт, что почти у всех пациентов, умерших от туберкулеза органов дыхания, на вскрытии находят туберкулез предстательной железы, при жизни не диагностированный. Этому не приходится удивляться: во-первых, манифестирующие симптомы прогрессирующего легочного туберкулеза отвлекают на себя все внимание. А во-вторых, фтизиатры-пульмонологи  в очень часто не затрудняют себя расспросами (а тем более – осмотрами!) относительно мочеполовой системы. К тому же среди пациентов с туберкулезом легких много бывших заключенных, которые категорически отвергают даже мысль о ректальном осмотре. Ну и, конечно, недостаточная грамотность населения.

Одновременное поражение туберкулезом нескольких органов и систем в последние годы доходит до 60%. Это требует от врачей всех специальностей повышенного внимания к своему пациенту. Трудности распознавания туберкулеза мочеполовой системы при сочетанном поражении нескольких органов и систем иллюстрируют следующие наблюдения.

Пример 1. Больной Н. заболел остро: внезапно поднялась температура до 380, появился кашель. В поликлинике выполнили флюорографию – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Н. госпитализировали в специализированный стационар; выявленной при поступлении лейкоцитурией пренебрегли, поскольку развившееся кровохарканье сочли куда более грозным и опасным симптомом. Когда легочный процесс стабилизировали, обратили внимание и на урологические симптомы. На урограммах – отсутствие правой почки. Попытка провести катетер в мочеточник не удалась из-за сформировавшейся структуры. Радиоизотопная ренография подтвердила гибель почки.

Казалось бы, у пациента единое заболевание – туберкулез, по поводу которого он получает одно и тоже лечение, независимо от локализации процесса. Однако особенности репарации туберкулезного воспаления органов мочеполовой системы делают абсолютно необходимой комплексную патогенетическую терапию. Н. этого лечения не получал, что и привело к утрате почки.

Пример 2.

Лена П-ва впервые почувствовала недомогание со стороны мочевой системы во время беременности в 1990 г. – периодически возникала боль в области правой почки, дизурия; практически всю беременность сохранялась лейкоцитурия. После родов у П-вой сохранялись изменения в анализах мочи и жалобы, более того, присоединилась почечная колика. Несколько раз Лена была госпитализирована, но стационарное лечение не оказывало никакого эффекта – ни субъективно, ни объективно. Отчаявшись добиться помощи в Казахстане, где П-ва жила все эти годы, Лена в 1998 г. переезжает к родителям в Омск. Омские урологи, проведя полное обследование, включая внутривенную урографию, диагностировали хронический неспецифический пиелонефрит со снижением функции правой почки, хронический цистит, – и назначили неспецифическое антибактериальное лечение. Заметного улучшения не было.

В 1999 г. Лена заболевает «гриппом» - катаральные явления носоглотки, лихорадка, слабость, головная боль. Участковый терапевт направляет П-ву на флюорографию, которая обнаруживает диссеминированный туберкулез легких. Пациентку переводят в противотуберкулезный диспансер, где в мокроте получают сплошной рост микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Безусловно, в формировании резистентности МБТ у впервые выявленной больной сыграли свою роль и многократные предшествующие курсы нерациональной антибактериальной терапии. Более того, злоупотребление антибиотиками закономерно привело к снижению иммунитета и формированию дисбактериоза кишечника и влагалища.

Пересмотрев урограммы, фтизиоурологи пришли к заключению, что у больной был деструктивный папиллит справа с трансформацией в кавернозный нефротуберкулез, туберкулез левого мочеточника, осложнившийся гидронефрозом, туберкулез мочевого пузыря.

С большим трудом стабилизировав процесс в легких, больную переводят в урогенитальную клинику Новосибирского НИИ туберкулеза для дальнейшего лечения туберкулеза мочевой системы.

При поступлении: афункция правой почки, мочеточник в нижней трети облитерирован. Слева – стриктура нижней трети мочеточника, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс;  деструкция некоторых  чашечек. Емкость мочевого пузыря – 45 мл.

Пациентке выполнена нефрэктомия справа, проведена сложная реконструктивно-восстановительная операция слева, но, как Вы понимаете, говорить о выздоровлении в данном случае не приходится. Несмотря на положительную динамику, прогноз остается неутешительным.

До недавнего прошлого туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) регистрировался спорадически, а сейчас на его долю приходится почти 7% в структуре экстраторакального туберкулеза. В эпидемически благополучных территориях туберкулез ЦНС развивается постепенно, за месяц – полтора; как правило, ограничивается поражением менингеальных оболочек. В Новосибирской области, по данным диссертационного исследования Е.Ю. Стукалиной (2004), чаще встречается менингоэнцефалит, а то и менингоэнцефаломиелит; у трети больных – молниеносное, остропрогрессирующее течение Ниже приводится пример туберкулеза мочеполовой системы в сочетании с нейротуберкулезом.

Пример 3.

Л., 45 лет,  проживает в сельской местности с женой, двумя детьми. Пребывание в местах лишения свободы - 5 лет, освободился в 1994г. Курит до 1 пачки в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Контакт с туберкулезными больными отрицает,  флюорографическое обследование не проходил многие годы.

С начала апреля 2001 года больного стали беспокоить слабость, повышение температуры тела до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, постепенно нарастающая боль в поясничной области.  В течение 1 месяца лечился самостоятельно, затем обратился за медицинской помощью. С лихорадкой неясного генеза был госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Новосибирска, где диагностировали острый гнойный пиелонефрит, гидронефроз слева, стриктуру нижней трети левого мочеточника. По поводу уретерогидронефроза слева была наложена нефростома. Стандартная терапия антибиотиками широкого спектра действия эффекта не оказала, вследствие чего с подозрением на туберкулез почек больной был переведен в урогенитальную клинику ННИИТ.

Полное рентгенологическое обследование позволило установить милиарный туберкулез легких, поликавернозный туберкулез левой почки. Была начата специфическая противотуберкулезная терапия четырьмя препаратами, на фоне которой сохранялась лихорадка; нарастали головная боль и заторможенность. Через 2,5 с подозрением на нейротуберкулез больной был переведен в городской противотуберкулезный диспансер № 1.

При поступлении Л. предъявлял жалобы на сильную головную боль, шаткость походки,  слабость, потливость, боль в поясничной области. Состояние тяжелое, уровень сознания - сопор.  Температура тела - 39,2о, АД 100/60 torr, частота сердечных сокращений - 80 в минуту.

Неврологический статус: больной заторможен, во времени и пространстве ориентирован слабо, на вопросы отвечает неправильно. Команды выполняет замедленно, периодически неправильно, быстро «истощается». Зрачки сужены, симметричны, реакция зрачков на свет вялая, симметричная. Симптомы поражения ΙΙΙ, VII, IX пар черепно-мозговых нервов. Пирамидных знаков нет. Положительный симптом Кернига с обеих сторон, ригидность затылочных мышц 1,5 поперечных пальца. Тазовых расстройств нет.  Осмотр глазного дна: признаки ангиоретинопатии.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, слегка ксантохромная, вытекает под нормальным давлением- 60 мм водного столба, плеоцитоз- 434 в 1 мкл, нейтрофилы- 53%, лимфоциты- 47%,белок – 0,66% ,  сахар ликвора- 1,22 ммоль\л, хлориды- 98,7 ммоль\л, выпала фибриновая сеточка.

В моче и мокроте МБТ не найдены, в спинномозговой жидкости - рост 1 колонии.

На основании полученных данных установлен клинический диагноз: туберкулезный менингоэнцефалит средней степени тяжести. Милиарный туберкулез легких, МБТ(-). Поликавернозный туберкулез левой почки, нефростома слева.

Комплексная этиопатогенетическая терапия оказалась эффективна, через 2 месяца исчезли признаки отека сетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка, достигнута санация ликвора. Через 3 мес. отмечена значительная положительная динамика со стороны легких; еще через 2 - выполнена нефрэктомия слева с благоприятным послеоперационным течением.