Клиническая картина

Клиническая картина нефротуберкулеза отличается полиморфизмом. При туберкулезе паренхимы обычно нет урологических симптомов; заболевание выявляется всегда активно, при обследовании лиц из групп риска, имеющих туберкулез других локализаций или контакт с больными туберкулезом. Прочие формы туберкулеза почек могут протекать асимптомно, с нечеткими клиническими признаками, или бурно – независимо от степени поражения мочевой системы. Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной коликой, макрогематурией вынуждает пациента рано обратиться к врачу, – а иногда двусторонний кавернозный туберкулез почек проявляется лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами и заболевание выявляется случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу.

И для туберкулезного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулеза  по сути характерно одна субъективная жалоба – постоянная тупая ноющая боль в поясничной области умеренной интенсивности, не требующая приема анальгетиков. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические проявления (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация, лихорадка характерны для острого течения туберкулеза мочеполовой системы, что, как говорилось выше, регистрируется с определенной цикличностью.

Разумеется, диагностика кавернозного и, тем более, поликавернозного туберкулеза почек больших трудностей не представляет, – но наша задача – распознать нефротуберкулез в стадии туберкулеза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Чтобы подтвердить патоморфоз клинической картины туберкулеза мочевой системы, сравним проявления нефротуберкулеза на примере двух групп. В 1-ой – 195 впервые выявленных больных, находившихся на стационарном лечении в НИИТ в 1989-90 годах; во 2-ой  (1999-2000 гг.) – 132 пациента урогенитальной клиники. Все пациенты в данном исследовании – жители Западной Сибири.

Клиническая симптоматика  туберкулеза  почек  представлена  в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая картина нефротуберкулеза

Симптомы/ частота проявления 1-я группа  n=168 % 2-я группа n=109 % Р
боль в поясничной области 58,9±3,8 72,8±4,3 <0,05
дизурия 57,1±3,8 54,3±4,8 >0,05
почечная колика 16,1±2,8 12,3±3,1 <0,05
гематурия 30,4±3,5 48,1±4,8 <0,05
пиурия 91,7±2,1 91,4±2,7 >0,05
микобактериурия 84,5±2,8 44,0±4,7 <0,05
острое начало 34,5±3,7 4,9±2,1 <0,05
латентное течение 56,6±3,4 88,9±2,7 <0,05
бессимптомное  течение 8,9±2,2 6,2±2,3 >0,05

Данные таблицы подтверждают, что  нефротуберкулез в Западной Сибири, как и повсеместно,   приобрел торпидное, хроническое течение (88,9% больных), хотя в предыдущие годы у 34,5% пациентов заболевание начиналось остро, с яркой клинической картиной. Возможно, причиной этого  является  снижение  реактивности организма у жителей Западной Сибири,  вплоть до отрицательной анергии.  Достоверно чаще в последнее время  отмечалась  боль  в  области  почек и   различной    степени    выраженности    гематурия.  Вероятно, эти клинические проявления побуждали пациентов относительно своевременно обращаться к врачу, следствием  чего  явилось сохранение процентного соотношения "малых" форм нефротуберкулеза и кавернозного туберкулеза почек (табл.2).

По-прежнему почти  у  всех  больных  регистрировалась  пиурия,  у половины из  них  были  дизурические  явления.  Почечная колика наблюдалась примерно с равной частотой. Как правило, у больных выявляли одновременно несколько симптомов.

Обращает на себя внимание двукратное уменьшение частоты обнаружения бактериовыделения:  если  в 1-ой группе микобактериурия была отмечена у 84,5%  пациентов,  то в последующие годы  частота открытой формы нефротуберкулеза снизилась до 44,0%.  Мы полагаем,основными причинами этого являются как существенное уменьшение бактериологических исследований на доклиническом этапе, так и неоправданно широкое применение в общей лечебной сети  антибиотиков, являющихся туберкулостатиками (рифампицин, некоторые аминогликозиды и  препараты фторхинолонового ряда).

Средний возраст пациентов существенно не изменился: 40,5±8,3 лет в 1-й группе и 43,8±7,4 года во  2-й. Примерно равным сохранялось соотношение между мужчинами и женщинами (2:3).  Преобладание женщин закономерно, как и при других заболеваниях почек, и обусловлено анатомо-функциональными особенностями женского организма.

Основные формы туберкулеза мочевой системы  представлены в таблице 2.

Таблица 2. Структура нефротуберкулеза

Формы заболевания количество больных 1-я группа n=195 2-я группа n=132  
абс. % абс. % Р
Туберкулез почек: паренхиматозный  13  7.7  2  1.8  >0,05
туб. папиллит 45 26.8 40 36.7 >0,05
кавернозный нефротуберкулез 43 25.6 31 28.4 >0,05
поликавернозный нефротуберкулез 67 39.9 36 33.1 >0,05
ИТОГО 168 100 109 100  
двусторонний нефротуберкулез 34 31.2 24 22.0 >0,05
туберкулез мочеточника 69 41.1 22 20.2 <0,05
туберкулез мочевого пузыря 33 19.7 28 25.7 >0,05

Как следует из таблицы 2, в структуре  нефротуберкулеза не произошло статистически значимых изменений. Как в 1-ой, так и во 2-ой группах более чем у половины  больных были выявлены кавернозные формы заболевания:  у 65,5%  и у 61,5%  соответственно. Однако частота туберкулезного уретерита в последние годы достоверно снизилась.

Таким образом,  клиническая картина мочеполового  туберкулеза  в последние  годы претерпела некоторые изменения.  В 7 раз реже стало регистрироваться острое начало заболевания, достоверно чаще больные отмечали тупую постоянную боль в поясничной области и появление крови в моче. По-прежнему возможен туберкулез мочеполовой системы без каких-либо субъективных проявлений.