Туберкулез половых органов мужчин в западной сибири

Е.В. Кульчавеня*, В.Т. Хомяков*, И.И.Жукова**

Туберкулез половых органов мужчин в западной сибири.

*НИИ туберкулеза, Г. Новосибирск (дир. - д.м.н. проф. В.А. Краснов)

*Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер

Введение. Эпидемия туберкулеза захлестнула все страны мира. В структуре заболеваемости на 2-м месте стоит туберкулез мочеполовой системы. Причем, если туберкулез легких чаще встречается у заключенных, БОМЖей, алкоголиков и т.п., то туберкулез внелегочных локализаций развивается, как правило, у «благополучных» людей. Впервые за много лет сообщения о мочеполовом туберкулезе прозвучали на крупнейших форумах – 25-м Конгрессе Международного общества урологов, XVI Конгрессе Европейской Ассоциации урологов [4,5]. Зарубежными авторами подчеркивается, что, наряду с ростом миграции населения и  распространением СПИДа, который является маркером внелегочного туберкулеза, большое значение имеет применение БЦЖ-терапии и трансплантации почек.

Заболеваемость половым туберкулезом мужчин возрастает при появлении высокой мотивации у специалистов. В 1979 г. в Новосибирской области в структуре внелегочного туберкулеза на долю полового приходилось 5,3%. В 1984 г. С.И. Шкуратов приступил к выполнению работы «Диагностика и лечение туберкулеза половых органов у мужчин» - и заболеваемость (правильнее сказать – выявляемость) возросла до 6,4%.  После защиты диссертации этот показатель уменьшился на треть – чтобы к 1993 г., когда началось диссертационное исследование В.Т. Хомякова «Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении полового туберкулеза у мужчин», - увеличиться до 9,4%.

Туберкулез предстательной железы, яичка и его придатка не относится к распространенным заболеваниям. Однако частота как диагностических, так и тактических ошибок необычайно высока, что и побудило нас обратиться к этой теме.

Материал и методы. Мы проанализировали истории болезни 514 больных туберкулезом мочеполовой системы, наблюдающихся у фтизиоурологов г. Новосибирска и области.

Нами изучено клиническое течение и структура туберкулеза половых органов мужчин на основе анализа амбулаторных карт контингента Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера – 100 пациентов: 42 с туберкулезом наружных половых органов и 58 – с туберкулезом предстательной железы. В стационарную группу вошел 91 больной, находившийся в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза МЗ РФ.

Все пациенты клиники получали полихимиотерапию 3-4 препаратами по интермиттирующей методике с преимущественно парентеральным способом введения туберкулостатиков. Основой этиотропного лечения было создание пиковой концентрации препаратов в крови. Это достигалось четкой временной последовательностью введения туберкулостатиков. 2 раза в неделю, как правило, во вторник и пятницу, утром пациентам вводились 1,0 стрептомицина внутримышечно и  0,6 рифампицина в виде микроклизмы с димексидом. Через 1 час - внутривенная капельная  инфузия изониазида (10 мг/кг массы). При выраженном воспалении проводили непрямую лимфотропную терапию: на бедро накладывали жгут с целью создания компрессии 40-60 мм рт. ст.; подкожно в задне-наружной поверхности голени вводили  последовательно лидазу 0,1 и через 5 мин. в эту же иглу -  изониазид 0,5. Жгут снимали через 40 – 60 минут. При генерализованном мочеполовом туберкулезе за 2 часа до инфузии изониазида назначался пиразинамид (1,5) per os.

29 больных туберкулезным орхоэпидидимитом и  35 – туберкулезом простаты дополнительно получали локальную низкоинтенсивную лазерную терапию (инфракрасное непрерывное  излучение с плотностью мощности 6 мВт/см2 по 10 мин. ежедневно в течение 10 дней). Соответственно 22 и 23 пациента, получавшие только этиотропное лечение, служили контрольной группой.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: динамика status localis, нормализация или улучшение анализов мочи и секрета предстательной железы, купирование симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделения, улучшение показателей местного иммунитета.

Результаты. В настоящее время на учете в областном туберкулезном диспансере среди 514 больных туберкулезом мочеполовой системы находятся 42 (8,2%) пациента с туберкулезом наружных половых органов. Ровно половина из них (21 человек) наблюдается с диагнозом туберкулезный орхоэпидидимит, а другая половина – с диагнозом туберкулезный эпидидимит. Если исходить из патогенеза, то на стадии вторичной бактериемии происходит проникновение микобактерии как в придаток, так и в яичко. Но процесс первоначально развивается в придатке и лишь затем переходит на яичко, хотя, конечно, отсутствие внешних проявлений орхита у больного туберкулезным эпидидимитом отнюдь не означает, что у него совершенно здоровые яички; поэтому мы далее будем использовать термин «орхоэпидидимит».  Средний возраст – 45,4 лет. Причем молодых людей (20-30 лет) всего 5 (11,9%); моложе 20 вообще нет ни одного. Основная доля (26 человек – 61,9%) приходится на наиболее активный возраст – 30-50 лет. Старше 60 лет – 4 больных (9,5%).  В 1984 г. О.Л. Тиктинский с соавт. [1] полагали, что туберкулезный орхоэпидидимит развивается преимущественно в 20-40 лет; С.И. Шкуратов в 1987 г. [3] отметил преимущественное поражение старшей возрастной группы (40-59 лет); по данным В.Т. Хомякова [4] в 1995 г. средний возраст составил 34,9 лет. Возможно, разнородность результатов объясняется неоднотипностью контингента – О.Л. Тиктинский изучал население Севера России; С.И. Шкуратов основывался на амбулаторных, а В.Т. Хомяков – стационарных больных.

33,6% ранее болели туберкулезом различных локализаций и были успешно излечены и сняты с учета, то есть настоящее заболевание явилось рецидивом. У 5,6% обнаружены рентгенологические признаки самопроизвольно излеченного, но ранее не диагностированного туберкулеза легких.

Рассмотрим детально структуру заболевания. Среди 42-х состоящих на учете мужчин у 26 (61,9%) наряду с орхоэпидидимитом отмечался нефротуберкулез, причем у 12 из них (46,1%) – так называемые «малые формы» - туберкулез паренхимы  почки и папиллит, а у 14 (53,9%) – кавернозный и поликавернозный нефротуберкулез.

В 13 случаях (30,9%) отмечалось 2-стороннее поражение придатков, правда, как ни странно, только у одного из них был также туберкулез простаты. Всего же специфическое поражение предстательной железы отмечено у 15 больных (35,7%).

Микобактериурия зафиксирована у 16 пациентов (38,1%) – у всех из них было сочетание туберкулеза половых органов и почек.

Изолированный туберкулезный орхоэпидидимит был у 9 мужчин (21,5%) – у 2-х двусторонний, а у 7 процесс ограничился одной стороной, но зато у двух из них осложнился формированием свища. Всего же свищевая форма была у каждого десятого пациента (5 чел. –11,9%).

Следует отметить патоморфоз течения туберкулезного орхоэпидидимита. Вопреки устоявшемуся мнению [5], у 28 человек (66,7%) заболевание началось остро, со всеми характерными клиническими проявлениями: лихорадка, боль, отек, гиперемия. У остальных 13 заболевание протекало торпидно, мало– или бессимптомно, характеризовалось появлением небольшого уплотнения в мошонке. Наибольшая длительность латентного периода составила 10 лет.  Все эти больные обратились к врачу в связи с развившейся дизурией. При обследовании в дальнейшем у всех был выявлен туберкулез почек, причем у 8 – распространенные деструктивные формы. У одного больного процесс был спровоцирован травмой, повлекшей за собой абсцедирование яичка. При патоморфологическом исследовании операционного материала был обнаружен туберкулез.

Настораживает факт, что каждый пятый больной (9чел. – 21,4%) выявлен после органоуносящей операции, выполненной в учреждении общей лечебной сети по поводу острого орхоэпидидимита.

Среди 58 больных туберкулезом предстательной железы было 38 сельских жителей и у 20 горожан. Средний возраст – 49 лет (54,4 года у городских жителей и 46,7 лет – у сельских). 7 пациентов (12,1%) контактировали с больными туберкулезом людьми или животными; 3 (5,2%) ранее перенесли мочеполовой туберкулез, а 7 (12,1%) – туберкулез других органов и систем.

При обращении к фтизиоурологу у половины больных туберкулезом простаты была выявлена дизурия; 23 (39,6%) предъявляли жалобы на боль в промежности; 34 (58,6%) - и в поясничной области. Лабораторные исследования позволили у 49 человек (84,5%) установить повышенное содержание лейкоцитов в осадке мочи, а у 45 (77,6%) – в секрете простаты. Эритроциты присутствовали у 31 (53,4%) в моче и у 17 (29,3%) – в секрете. Микобактерия туберкулеза (МБТ) была обнаружена лишь у 21 пациента (36,2%). Мы объясняем это длительными предшествующими курсами лечения антибиотиками, в том числе фторхинолонами, которые бактерицидны по отношению к микобактерии. Это предположение подтверждается различиями в частоте положительных посевов у городских больных (5 человек – 25%) и сельских (16 человек – 42,1%). Горожанам по ряду причин более доступна современная антибиотикотерапия, они больше склонны к самолечению, что в последующем, естественно, затрудняет идентификацию МБТ в патологическом материале.

У 46 (79,3%) туберкулезный простатит сочетался с нефротуберкулезом, у 18 (31,0%) – с туберкулезом яичка и его придатка (как правило, в этом случае отмечался двусторонний процесс); у 10 (17,2%) – с туберкулезом мочевого пузыря. У большинства больных был генерализованный мочеполовой туберкулез с одновременным поражением нескольких органов и систем.  У трех (5,2%) диагностировали изолированный туберкулез простаты (у одного из них диагноз верифицировали бактериологически, а у двух других – патоморфологически, после выполненной в урологических отделениях общей сети чреспузырной аденомэктомии в связи с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы).

От момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза проходило от 6 мес. до 30 лет. Все это время пациенты наблюдались в общей сети с диагнозом «хронический простатит»; развернутое комплексное обследование было проведено впервые только в клинике урогенитального туберкулеза.

При сопоставлении эффективности лечения у 22 больных туберкулезом яичка и его придатка, получавших полихимиотерапию 3-4 препаратами (контрольная группа) и у 29 больных, леченных по аналогичной схеме, но с добавлением локальной низкоинтенсивной лазерной терапии (основная группа), отмечены гораздо более высокие результаты комплексного лечения.

У 20 (90,9%) мужчин контрольной группы консервативная терапия оказалась безуспешной, и им были выполнены различные органоуносящие операции. При патоморфологическом изучении операционного материала обращало на себя внимание прогрессирование туберкулезного воспаления на фоне интенсивного фиброза.

Среди 29 больных основной группы с туберкулезным эпидидимитом и орхоэпидидимитом только 13-и  (44,8%) выполнялось то или иное оперативное пособие. Следует отметить, что проведенный курс комплексного лечения с применением лазеротерапии в короткие сроки привел у них к регрессу инфильтративных изменений, что способствовало отграничению специфического воспаления. В результате во время операции процесс мобилизации придатка значительно упростился, и само вмешательство было менее травматичным для окружающих тканей.

При туберкулезе простаты пальцевое исследование железы у всех больных контрольной группы подтвердило сохранение в процессе лечения картины, идентичной таковой при поступлении. У 11 человек (57,9%) из 19 с исходной пиурией достигнута нормализация анализов мочи. Однако санация секрета предстательной железы была отмечена только у 5 человек (21,7%), а у 18 пациентов (78 ,3%) по-прежнему отмечалось повышенное содержание лейкоцитов. У 1/3 пациентов к моменту выписки сохранялась интоксикация. Из 8 больных открытой формой прекращения бактериовыделения  удалось добиться у 7.

У всех больных контрольной группы отмечалось угнете­ние локального иммунитета, выражающееся в снижении содержания лизоцима в секрете предстательной железы до 1-1,5 мкг/мл, которое сохранялось на протяжении всего курса лечения.

Таким образом,  только 21,7% больных туберкулезом предстательной железы были излечены при помощи туберкулостатиков, а у 78,3% заболевание приобрело хроническое прогрессирующее течение.

Значительно лучшие результаты были получены в основной группе. При пальпации железы в динамике отмечалось уменьшение ее размеров, улучшение тонуса, прекращение болезненности. Анализы мочи нормализовались у 78,1% больных, санация секрета простаты достигнута у 22 (62,8%) пациентов, прекращение бактериовыделения  и симптомов интоксикации – в 100% случаев. Также отмечено повышение уровня лизоцима в секрете предстательной железы в среднем до 6,7 мкг/мл.

С целью подтверждения кумуляции туберкулостатиков в ткани железы при локальном воздействии  лазерным излучением  нами проведено сравнительное изучение концентрации рифампицина в ее секрете.

18 больных в возрасте от 25 до 37 лет, весом 68-80 кг утром натощак принимали тест-дозу рифампицина 0,6. Через час 9 больных получали стандартный сеанс лазеротерапии. Через 2 часа после приема рифампицина всем 18 пациентам проводили пальцевой массаж предстательной железы. К полученному секрету добавляли бензол, после инкубации и центрифуги­рования измеряли на спектрофотометре с фиолетовым светофильтром (длина волны - 475 нм) СФ-26. Коэффициент высчитывали по оптической плотности и концентрации стандартов.

Концентрация рифампицина в секрете предстательной железы у больных контрольной группы составила 0,8±0,12 мкг/мл. Сеанс лазеротерапии способствовал повышению содержания рифампицина в секрете в 2 раза - 1,6±0,34 мкг/мл.

Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 1 до 6 лет. Ни в одном случае не отмечено обострения среди пациентов основной группы. В то же время туберкулез предстательной железы у пациентов контрольной группы протекал по хроническому, непрерывно рецидивирующему типу. Больные не менее 1-2 раз в год вынуждены были получать стационарное лечение. У 1/3 мужчин в  этой группе сохранялись нарушения половой функции, как копулятивной, так и фертильной. Включение лазеротерапии в комплекс лечения позволило свести это осложнение к минимуму: у одного пациента отмечалась эректильная дисфункция, обусловленная специфическим процессом, а у другого - возрастными особенностями.

Заключение. Туберкулез половых органов не имеет абсолютно никаких патогномоничных симптомов. Мы рекомендуем следующий простейший алгоритм ведения больного простатитом или эпидидимитом.

  1. Целенаправленный сбор анамнеза. Указания на перенесенный ранее туберкулез, контакт с больными, наличие в семье ребенка с гиперергической реакцией Манту должны насторожить в отношении уротуберкулеза.
  2. Комплексное обследование при первичном обращении: выполнение 3-стаканной пробы, посев секрета. В случае рецидивирующего течения показана ретроградная уретрография. Наличие одновременно пиелонефрита, простатита и эпидидимита, особенно двустороннего или со свищем, делает диагноз туберкулеза высоко вероятным.
  3. Не проводить лечение недообследованного больного антибиотиками, обладающими туберкулостатическим действием (тетрациклины, фторхинолоны, стрептомицин, рифампицин).
  4. При наличии подозрений как можно ранее направить на консультацию к фтизиоурологу максимально доступной высшей квалификации.

Своевременное распознавание и адекватная терапия позволяют в большинстве случаев исцелить такое сложное, практически безнадежное ранее заболевание, как туберкулез предстательной железы, и достичь успеха в лечении туберкулезного орхоэпидидимита консервативно, вдвое сократив потребность в хирургическом вмешательстве.

Литература

  1. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко А.В. Заболевания половых органов у мужчин. -  М., 1985. – С. 85-104.
  2. Хомяков В.Т. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении полового туберкулеза у мужчин.//Автореф. Дис. …к.м.н. – Новосибирск, 1995.
  3. Шкуратов С.И. Диагностика и лечение туберкулеза половых органов у мужчин. //Автореф. Дис. …к.м.н. – Новосибирск, 1987.
  4. Lenk S., Schruder J., Brien G. et al. Survey of a 40 year period of treatment of genitourinary tuberculosis. //XVI EAU Congress: abstracts. –abs. 246.
  5. Tuberculosis and its urological manifestations. /Rizvi S.A.H., Naqvi S.A.A. et al. //BJU International: V. 86. – Suppl. 3. – Nov., 2000. – P. 264.
  6. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and male genital tract infections. – 2001. – P. 53-55.