Способ диагностики активного туберкулеза мочевыводящих путей

Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк

Способ диагностики активного туберкулеза мочевыводящих путей

ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росмедтехнологий, Новосибирск, Россия

Введение. Туберкулез мочевой системы занимает доминирующее положение в структуре туберкулеза внелегочных локализаций и актуальность этой проблемы несомненна. Однако при диагностике этого заболевания возникают определенные сложности. Отсутствие ярких, манифестных клинических симптомов определяет позднее обращение пациентов за медицинской помощью, а неспецифический характер проявлений - трудности дифференциальной диагностики данной патологии. Широкое распространение в дифференциальной диагностике туберкулеза мочевой системы получила провокационная туберкулиновая проба, так называемая проба Коха. Подкожное введение туберкулина вызывает развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа у инфицированных пациентов. При этом возможно появление как общих реакций в виде недомогания, головной боли, повышения температуры, изменений в анализах крови, так и очаговых, в случае наличия активного туберкулезного процесса в конкретном органе. Задача диагностики в данном случае - зафиксировать очаговую реакцию со стороны мочевой системы, которая бы иллюстрировала усиление явлений воспаления. В традиционном варианте при туберкулезе мочевой системы фиксируется динамика лейкоцитурии и эритроцитурии, проводятся посевы мочи на МБТ через 24 и 48 часов после введения туберкулина [1].

Однако в случае нарушения уродинамики, обусловленном рубцовыми процессами либо отеком слизистой мочевыводящих путей, возможно ухудшение оттока гнойной мочи из очага воспаления. В этой ситуации мы можем не зафиксировать усиления лейкоцитурии, эритроцитурии и появления микобактериурии в ответ на провокацию, получить ложноотрицательный результат пробы Коха при наличии активного туберкулезного воспаления. Несовершенство имеющихся диагностических подходов побудило нас к поиску дополнительных критериев, позволяющих дифференцировать очаговую реакцию в мочевой системе на фоне туберкулиновой провокации.

Материал и методы. Нами предложен способ дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифического воспаления мочевыводящих путей путем постановки провокационной туберкулиновой пробы, отличающийся тем, что дополнительно до постановки пробы и через 48 часов проводят оценку параметров микроциркуляции крови  в слизистой уретры и при изменении показателей микроциркуляции на 8-12% и более диагностируют туберкулез, а если показатели не изменяются, или ухудшение не превышает 8%, диагностируют неспецифическое воспаление. 

Общеизвестно, что одной из основополагающих черт воспаления является реакция микроциркуляторного русла, которая проявляется в последовательном развитии изменений активности эндотелиальных клеток, гиперемии и стаза. Пусковым механизмом для реализации этих эффектов является травма эндотелия микрососудов, либо выделение медиаторов воспаления клетками, участвующими в развитии иммунного ответа. Изменение параметров микроциркуляции в слизистой мочевых путей может служить дифференциально-диагностическим критерием при обследовании больных с подозрением на туберкулез мочевой системы на фоне туберкулиновой провокации.

Для оценки параметров микроциркуляции в своей работе мы использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока – 01 (ЛАКК-01, НПП “Лазма”, Россия) в комплексе с компьютером и гибкими зондами для снятия показаний с поверхности кожи и слизистой.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является современным методом неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь – эритроцитов [2, 3]. Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5 мм, поэтому допплерограмма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей.  ИМ прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах. ИМ выражается в перфузионных единицах (п.е.); также при анализе учитывается s - среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, Кv = ПМ/s – коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.

Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. Медленные колебания (LF), от 1 до 10 в минуту, определяются активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (ритмическая активность эндотелия, вазомоции, функционирование путей шунтирующего кровотока). Быстрые колебания (HF), 11-36 в минуту, совпадают с дыхательными ритмами и зависят от колебаний венозного кровотока в связи с  изменением давления в грудной клетке в фазы вдоха и выдоха. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени и оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Однако на практике не всегда удобно использовать абсолютные величины амплитуд колебаний в выделяемом спектре частот [4]. Помимо ПМ, s и Кv, мы оценивали соотношение АmaxHF и АmaxСF к АmaxLF, а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле АmaxLF/AmaxHF+АmaxCF.

Способ осуществляют следующим образом. Перед началом исследования микроциркуляции производят калибровку лазерного анализатора капиллярного кровотока по стандартной методике. В помещении, где выполняют исследование, поддерживают постоянную температуру - 20-22°С. Предварительно проводят беседу с целью уменьшить волнение и страх пациента перед процедурой. Запись проводят в положении пациента на гинекологическом кресле. В области наружного отверстия уретры на участке визуально не измененной слизистой, перпендикулярно к ее поверхности устанавливают второй зонд анализатора. Запись допплерограммы производят не менее 3 минут с последующей компьютерной обработкой и сохранением результатов.

В ходе исследования проанализированы результаты обследования 55 пациентов в возрасте от 21 до 64 лет, поступивших в урогенитальное отделение Новосибирского НИИ туберкулеза в 2001-2003 годах с подозрением на туберкулез мочевой системы. В исследуемой группе преобладали женщины (48 человек - 87,3%). При поступлении всем больным помимо стандартного клинико-лабораторного обследования была выполнена проба Коха с 50 ТЕ. Исходно, до введения туберкулина, и через 48 часов проводилась запись параметров микроциркуляции со слизистой наружного отверстия уретры.

По завершении обследования пациенты были поделены на 2 группы в зависимости от установленного диагноза.

Основная - 25  человек (45,5 %), у которых в ходе комплексного обследования был установлен диагноз туберкулез: туберкулезный папиллит у 16 человек (64%) и кавернозный туберкулез почек у 9 человек (36 %).

Контрольная - 30 пациентов (54,5%) имели неспецифические заболевания мочевой системы. У них были диагностированы следующие заболевания:

  • хронический неспецифический пиелонефрит – 19 человек (63,3 %);
  • хронический неспецифический цистит – 6 человека (20,0 %)
  • мочекаменная болезнь – 4 человека (13,3 %);
  • интерстициальный цистит –  1 человек (3,4 %).

Результаты исследования. При анализе допплерограм пациентов изучаемых групп оценивали динамику ИМ, s и Кv, соотношений Amax кардиоритмов, дыхательных ритмов и Amax в области низких частот АmaxCF/AmaxLF, АmaxHF/AmaxLF), а также индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), вычисляемый по формуле ИЭМ=АmaxLF/AmaxHF+АmaxCF.

Через 48 часов после введения туберкулина всем пациентам было выполнено повторное исследование микроциркуляции. Результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Динамика показателей микроциркуляции у больных контрольной группы (n = 30) на фоне туберкулиновой провокации

Показатель Эндовезикальные измерения Изменение в %
До введения туберкулина Через 48 часов
ИМ (п.е.) 18,2±0,95 17,26±1,0 5,2
s (п.е.) 6,11±0,34 5,93±0,39 3,0
Кv (%) 36,38±1,9 34,4±1,1 5,4
AmaxLF
AmaxHF+AmaxCF
1,66±0,06 1,62±0,06 2,4

 

Таблица 2
Динамика показателей микроциркуляции у больных основной группы (n = 25) на фоне туберкулиновой провокации

Показатель Эндовезикальные измерения Изменение в %
До введения туберкулина Через 48 часов  
ИМ (п.е.) 16,73±0,78 14,62±0,6 12,6
s (п.е.) 6,76±0,3 5,35±0,32 20,9
Кv (%) 40,74±1,3 36,32±1,5 10,8
AmaxLF
AmaxHF+AmaxCF
1,53±0,05 1,4±0,03 8,5

 

Значимой динамики исследуемых параметров у пациентов контрольной группы (неспецифическая патология) на фоне туберкулиновой провокации мы не обнаружили, что свидетельствует об отсутствии ложноположительных результатов заявляемого способа.

В группе больных туберкулезом введение туберкулина привело к изменению  показателей микроциркуляции  на слизистой уретры. Выявленное уменьшение соотношения AmaxСF/AmaxLF (Р<0,05) свидетельствует о наличии ангиоспазма. Уменьшение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), свидетельствует о декомпенсации застойных явлений в микроциркуляторном русле слизистой мочевого тракта на фоне провокации туберкулином у больных туберкулезом мочевой системы.

Заключение. Таким образом, изучение параметров микроциркуляции в слизистой уретры на фоне туберкулиновой провокации подтвердило наличие изменений у всех больных туберкулезом мочевыводящих путей на фоне провокации туберкулином, в то время как у больных неспецифической патологией таких изменений не было ни в одном случае. Предлагаемый способ позволяет объективно зафиксировать диагностический параметр, что улучшает качество диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

  • Внелегочный туберкулез: руководство для врачей. / Под ред. проф. А.В. Васильева. - Санкт-Петербург, 2000.
  • Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и др. Метод лазерной доплеровской флоуметрии // Пособие для врачей. – Москва, 2001.- 22 с.
  • Johnson J.M. The cutaneous circulation /In book: Laser-Doppler blood flowmetry. Ed. by A.P. Shepherd. - Kluwer Ac. Pub., 1990. - P. 121-141.
  • Сидоров В.В. Комплексный анализ гемодинамических ритмов //Материалы III Всероссийского симпозиума "Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике". – Москва, 2000. - С. 16-18.