Полихимиотерапия в сочетании с низкоинтенсивной лазерной терапией – современный подход к лечению больных нефротуберкулезом

Е.В. Кульчавеня

Полихимиотерапия в сочетании с низкоинтенсивной лазерной терапией – современный подход к лечению больных нефротуберкулезом.

НИИ туберкулеза, Г. Новосибирск (дир. - д.м.н. проф. В.А.Краснов)

С введением в практику туберкулостатиков появилась возможность избежать нефрэктомии при туберкулезе почек у многих больных, поскольку реконструктивные операции в сочетании с полихимиотерапией позволяли  сохранить не только почку, но и функционально полноценные мочевые пути  [6].

В своей работе мы попытались повысить эффективность консервативного лечения нефротуберкулеза путем сочетания полихимиотерапии с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) с целью снижения необходимости оперативного вмешательства.Под  наблюдением находилось 150 больных деструктивным нефротуберкулезом, из которых 62-м (контрольная группа) проводили полихимиотерапию 3-4 препаратами, а 88-и (основная группа) последнюю сочетали с НИЛИ. Основная группа больше контрольной, поскольку, получив в ходе работы лучшие результаты лечения у больных,  в комплекс лечения которых наряду с туберкулостатиками входило НИЛИ, мы сочли неэтичным продолжать набор контрольной  группы,  у которой заведомо меньшая эффективность лечения.

На почку воздействовали транскутанно непрерывным лазерным излучением инфракрасной области спектра. Плотность мощности 5,6 мВт/см кв, экспозиция 7-10 мин., 7-10 сеансов на курс. Мочеточник облучали гелий-неоновым лазером по световоду в мочеточниковом катетере с плотностью мощности 4 мВт/см кв [3].

Исследованиями доказано, что нефротуберкулез вызывает нарушение уродинамики даже, если нет явного вовлечения в процесс мочевых путей [2, 5]. При развитии туберкулеза мочеточника нарушение оттока мочи усугубляется, что в конечном итоге может привести к гибели почки.

Контроль уродинамики мы проводили по результатам радиоизотопной ренографии, урофлоуметрии на аппарате “Уротест”,  фармопробы УЗИ, экскреторной урографии.

Туберкулез мочеточника был диагностирован менее чем у трети части больных (19 - 21,6±4,4% в основной  и 15 - 24,2±5,4% в контрольной группе), однако нарушение уродинамики выявлялось чаще. Радиоизотопная ренография с I-151-гиппураном выявила секреторно-экскреторные нарушения у 84,4% больных в основной группе (27 из 32) и у 82,3% (14 пациентов из 17) - в контроле. У 58 (65,9±5,0%)  больных из основной группы и у 39 (62,9±6,1%) в контрольной группе на урограммах определяли ретенционные изменения, ригидные к внутривенному введению диуретиков.

Известно, что НИЛИ с длиной волны 850 нм и мощностью 40 мВт в непрерывном режиме стимулирует тонус и перистальтику лоханки у больных нефролитиазом [1, 4].

Мы также получили данные о стимулирующем влиянии НИЛИ на сокращение верхних мочевых путей (см. таблицу 1).

Таблица 1.

Сопоставление динамики нарушения пассажа мочи.

Группы  / нарушение

Основная   n=88

Контрольная n=62

  Р
Пассажа мочи  Абс % абс %  
До лечения 58 66,7 ±5,0 39 62,9 ±6,1 >0,05.
Из них после лечения: улучшение 29 50,0 ±6,6  4 10,3 ±4,9  <0,05
без динамики 11 18,9 ±5,1 13 33,3 ±7,5 >0,05.
Ухудшение 18 31,1 ±6,1 22 56,4 ±7,9 <0,05

Нарушения уродинамики у больных контрольной группы оставались  без изменений у 13  (33,5±7,5%), исчезли к моменту выписки у 4 (10,3±4,9%), а у 22 (56,4±7,9%) больных прогрессивно нарастали и обусловили необходимость операции.

У больных основной группы были получены лучшие результаты по состоянию уродинамики: у 18 (31,1±6,1%) прогрессирование нарушения пассажа мочи привело к отсутствию определения функции почки; у 11 (18,9±5,1%) бывшие нарушения уродинамики остались стабильными в течение всего периода наблюдения, зато у 29 (50,0±6,6%) больных наступило улучшение функциональной способности почек. Выявленные различия в частоте восстановления пассажа мочи у больных нефротуберкулезом, получавших изолированную химиотерапию и комплексное лечение с использованием НИЛИ, статистически достоверны (P<0,05).

Традиционная терапия была эффективна в контрольной группе только у двух пациентов с туберкулезом мочеточника. Многократные бужирования, электрофорез с тиосульфатом натрия, инъекции лидазы и стекловидного тела способствовали восстановлению уродинамики, однако умеренная ретенция чвшечно-лоханочной системы почки сохранялась в течение 8 лет. Другие 6 больных из контрольной группы были подвергнуты пластической операции на мочеточнике, причем ее эффективность была недостаточной, развился рестеноз и через 1г. 2-м больным была выполнена нефрэктомия. У остальных 10 туберкулезный уретерит привел к гибели почки. В то же время у 18 человек в основной группе удалось разрешить формирующуюся стриктуру мочеточника консервативным путем, за счет повторного облучения слизистой мочеточника НИЛИ, а одному больному выполнен уретеролиз.

Более того, в группах больных отмечались существенные различия в объеме операций. В контрольной группе 41 больному с кавернозным и поликавернозным нефротуберкулезом выполнено 33 операции: 24 нефрэктомии, 6 кавернэктомий, из них 3 одновременно с пластикой мочеточника, 3 пластики мочеточника.

В основной группе распространенный деструктивный процесс в почках отмечен у 53 больных. Им было выполнено 24 операции: 20 нефрэктомий,  3 кавернэктомии,  1 уретеролиз. У 29 больных была успешна только консервативная терапия (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Виды лечения  у больных кавернозным и поликавернозным нефротуберкулезом обеих групп.

Виды лечения  / группы

Основная   n=88

Контрольная n=62  Р
      абс       %      абс      %  
Больные  с кавернозными формами нефротуберкулеза 53 60,2 ±5,2 41 66,1 ±6,0 >0,05
хирургическое 24 45,3 ±6,8 33 80,5 ±6,2       <0,05
консервативное 29 54,7 ±6,8   8 19,5 ±6,2 <0,05

Таким образом, применение НИЛИ в комплексе лечения больных кавернозными формами нефротуберкулеза позволяет в 1,7 раз повысить частоту консервативного излечения нефротуберкулеза путем трансформации каверны в санированную кисту. По нашему мнению, это происходит за счет улучшения микроциркуляции и уродинамики, заживления дефектов тканей с сохранением их органоспецифичности; благодаря усилению бактерицидности химиотерапии, обусловленной значительным повышением концентрации химиопрепаратов в патологическом очаге.

Однако в случае далекозашедшего туберкулеза почки, когда практически не остается паренхимы, подключение НИЛИ не оказывает положительного эффекта. Единственным выходом в такой ситуации остается операция (см. таблицу 3).     

  Таблица 3.

Структура операций у больных кавернозным нефротуберкулезом.

вид операции Основная группа, n=24 Контрольная группа, n=33     Р
    абс.       %      абс.       %
на почках
в том числе:
     23 95,8 ±2,7        30 90,9 ±5,0 >0,05
нефрэктомия       20 86,9 ±7,2         24 80,0 ±7,3 >0,05
кавернэктомия         3 13,1 ±7,2          6 20,0 ±7,3 >0,05
на мочеточнике         1    4,2 ±2,7          3  9,1 ±5,0 >0,05

Из таблицы № 3 видно, что структура операций у больных обеих групп была одинаковой: подавляющее большинство приходилось на нефрэктомию.

Следует отметить, что из 8 больных контрольной группы с распространенным деструктивным нефротуберкулезом, которым не выполняли оперативное лечение, только у 2 процесс стабилизировался, каверна почки сообщалась с чашечно-лоханочной системой, не было выраженной пиурии и микобактериурии, что позволяло отказаться от операции; у 4-х - от операции пришлось отказаться в связи с противопоказаниями по общему состоянию, а 2 больных воздержались от операции.

В основной группе все больные по показаниям были прооперированы, кроме 1-й с двусторонним поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным ХПН и сопутствующими тяжелыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. У 29 больных кавернозным и поликавернозным нефротуберкулезом клиническое излечение было достигнуто консервативно.

С целью подтверждения более полноценной репарации туберкулезного процесса у больных основной группы, мы провели сравнительное изучение патоморфологических препаратов операционного материала у 12 больных контрольной и 10 больных основной групп. Сопоставлялись препараты, полученные после операции в одинаковые сроки от начала химиотерапии. Для гистологического исследования вырезались кусочки из различных участков почки, включая стенки полостей и зоны явного воспаления. Материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина в течение 2-5 суток, проводили через спирты восходящей концентрации и заливали в парафин.  Микропрепараты окрашивали гематоксилин - эозином и пикрофуксином по ван - Гизону с докраской резорцин-фуксином.

У всех больных контрольной группы был диагностирован поликавернозный туберкулез с прогрессированием без признаков репаративных процессов в фокусах специфического воспаления.  Полости сохраняли типичное 3-слойное строение с массивным казеозным слоем и узким слоем грануляций; в окружающей ткани - большое количество казеозных очагов; иногда имело место специфическое поражение лоханки и мочеточника; активный неспецифический пиелонефрит выявлен у 3-х больных.

У 10 больных, получавших НИЛИ, морфологически был констатирован поликавернозный туберкулез с выраженными репаративными процессами, у 5 - репаративные процессы преобладали над специфическими. Стенки каверн теряли черты специфичности: отсутствовали грануляционный и казеозный слои. Каверны превращались в кисты с эпителиальной (3) или фиброзной (4) выстилкой, иногда в их стенках и просвете, встречались кальцинаты.

В 3-х наблюдениях каверны сохраняли 3-слойное строение, но казеозный слой был узкий и рыхлый, а грануляционный - хорошо васкуляризирован, с потерей черт специфичности. В этих случаях в перикавитарной ткани сохранялись специфические изменения, однако отмечалась и массивная продуктивная реакция, усиленное кровоснабжение в окружающей паренхиме почки.

Сопоставление морфологической картины почек больных 1 и 2 групп представлены на рис. №№ 1 и 2.

Стенка полости сохраняет 3-слойное строение с массивным казеозным слоем, выраженный фиброз (контрольная группа). Ув.х270, окр. гематоксилин-эозин.

Рис.1. Стенка полости сохраняет 3-слойное строение с массивным казеозным слоем, выраженный фиброз (контрольная группа). Ув.х270, окр. гематоксилин-эозин.

Стенка полости без признаков специфического воспаления (превращение в кисту). В ткани почки усилено кровоснабжение (основная группа). Ув.х270, окр. гематоксилин-эозин.

Рис.2. Стенка полости без признаков специфического воспаления (превращение в кисту). В ткани почки усилено кровоснабжение (основная группа). Ув.х270, окр. гематоксилин-эозин.

Итак, применение НИЛИ в комплексе этиопатогенетического лечения туберкулеза мочевой системы позволяет существенно расширить возможности консервативного излечения, сократив на треть потребность в операции.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Ахмед Эль-Кандусси.  //Пленум   правления   Всероссийского   общества    урологов:мат.-М.,1996.-С.323-324.
  2. Вахмистрова  Т.И.   //Материалы   11   съезда   врачей-фтизиатров. С.-Петербург,1992.-С. 186-187.
  3. Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т. Лазеротерапия в комплексном лечении больных туберкулезом  мочеполовой системы: методич. рекомендации. – Новосибирск, 1995.
  4. Мурзин А.Г.,  Хачатрян С.А.,  Макогонов В.В.,  Ткаченко Е.В.    //Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез.докл.  1 Всерос. конф. - М., 1991. - с. 106.
  5. Савин И.Б., Товстых А.М., Криштафович А.А., Вахмистрова Т.И. //Пробл.туб. - 1991.- N 8. - С. 42-45.
  6. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей./ Под ред. Т.П.Мочаловой. - М., 1993. - 254 с.