Патогенетические звенья ГАМП – основа успешной терапии

В.В. Борисов (Москва)

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) диагностируют путем исключения заболеваний нижних мочевых путей и окружающих органов, способных вызвать поллакиурию (более 8 раз в сутки), императивные позывы, ноктуриию (2 и более раз за ночь) и ургентное недержание мочи. Поэтому обследование больного должно быть направлено, прежде всего, на дифференцированное выявление их возможной причины для ее целенаправленной этиотропной и патогенетической коррекции. При обследовании порой не выявляют признаков воспаления или обструкции нижних мочевых путей. Некоторые тщетно проводят курсы антибиотикотерапии, иногда  после обследования, а чаще без него - ex juvantibus или  просто так - «на всякий случай». У женщин нередко причиной этих симптомов  считают опущение половых органов, прибегают к оперативному лечению. Данная тактика при отсутствии показаний либо не дает положительного эффекта, либо  ухудшает течение ГАМП.

Ключевым симптомом ГАМП является ургентность – императивные (ургентные, неудержимые) позывы к мочеиспусканию. Ургентность отражает детрузорную гиперактивность – повышенную возбудимость и непроизвольные сокращения гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) в фазу наполнения. Детрузорная гиперактивность может быть нейрогенной, когда эти болезненные проявления обусловлены органическим поражением регулирующих структур нервной системы (например, при рассеянном склерозе, паркинсонизме); и идиопатической, при которой причина страдания неизвестна. Патогенез нейрогенного ГАМП включает перерыв миелинизированных А-волокон, соединяющих  Варолиев мост с сакральным отделом спинного мозга, что приводит к активизации немиелинизированных С-волокон, имеющих высокий порог механического раздражения. Это, в свою очередь, под воздействием ацетилхолина способствует рефлекторным сокращениям детрузора при малом наполнении мочевого пузыря.

Патогенез идиопатического ГАМП более сложен и многогранен. Так, в условиях атрофии уротелия, что у женщин бывает обусловлено дефицитом эстрогенов в постменопаузе, при нарушении его защитного глюкозаминогликанового слоя барьерные функции уротелия нарушаются, наступает его повреждение. При этом чувствительность субуротелиальных рецепторов значительно повышается, что является одним из компонентов усиления внутриорганной нервной проводимости. В этой патогенетической цепи существенное значение имеет резко кислая реакция мочи, что наблюдается при избыточном употреблении продуктов содержащих кофеин, животные белки, при нарушениях пуринового обмена, уратном нефролитиазе, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. Снижение рН мочи служит основой усиленного выделения тахикинина, что служит вторым компонентом усиления внутриорганной нервной проводимости.

Все это неизбежно приводит к непроизвольным и неадекватным сокращениям детрузора при малом наполнении мочевого пузыря и симптомам детрузорной гиперактивности (ГАМП), которые способны вести к увеличению мышечной массы детрузора – его «концентрической» гипертрофии, уменьшающей эффективную емкость мочевого пузыря. К этому могут приводить и проявления инфравезикальной обструкции, что вызывает симптомы ГАМП у мужчин, страдающих аденомой, раком простаты и хроническим простатитом. Увеличивающаяся масса детрузора обусловливает значительное увеличение межклеточных контактов его гладкомышечного синцития, что наблюдается у 87% больных ГАМП. Этому способствуют и атеросклероз тазовых артерий и ангиоспазм, чаше всего обусловленный курением. Данный патогенетический комплекс также ведет к детрузорной гиперактивности, обусловливающей клиническую картину ГАМП. Усиление внутриорганной нервной проводимости способно повышать сосудистую проницаемость, что служит основой развития очагового асептического интерстициального цистита, также приводящего к симптомам ГАМП.

Все это позволило школе Е.Л. Вишневского высказать предположение о так называемой ишемической болезни таза, когда выраженные нарушения микроциркуляции в виде спазма артериальных микрососудов и снижения гемоперфузии вызывают расстройства энергетического метаболизма гладкомышечных клеток детрузора. Именно они служат основой «спастичности» детрузора, уменьшения эффективной емкости мочевого пузыря и симптомов ГАМП. Подтверждением этой концепции является позитивный эффект лечения этих больных альфа-1-адреноблокаторами, существенно улучшающими кровообращение детрузора и органов таза в целом.

Определенное значение в патогенезе ГАМП имеют и процессы старения, включающие снижение способностей тканей к репарации, уменьшение их эластичности, усиление процессов апоптоза и клеточной атрофии, дегенерацию нервных окончаний, изменение гладкомышечного тонуса, ухудшение кровообращение, истончение уротелия и его защитного глюкозаминогликанового слоя.

Большой интерес представляют неврологические аспекты патогенеза ГАМП. Так, тревога и депрессия, вызывающая недостаточность серотонинэргических и норадреналинэргических структур центральной нервной системы, уменьшают количество серотонина в сегментарных центрах мочеиспускания. Именно это способно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в пузыре с одной стороны и вызывать расторможенность парасимпатического рефлекса опорожнения мочевого пузыря. Таким образом, возникают дисбаланс вегетативных регуляторных механизмов при пустом и наполненном мочевом пузыре и клинические проявления ГАМП. Такая дисфункция имеет четкое подтверждение результатами исследования кардиоритма. Ей могут способствовать и дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, и нарушения сна (храп и сонное апноэ), и дисфункция стволовых структур центральной нервной системы, что подтверждают данные электроэнцефалографии. Появление клинической картины ГАМП при этом вполне понятно, остаются невыясненными причины волнообразного течения его проявлений с периодами самопроизвольной регрессии и рецидива симптомов.

Медикаментозная терапия ГАМП сегодня – это стремление изменить нейромедиаторных влияния на нижние мочевые пути. Для этого применяют

  • м-холиноблокаторы;
  • альфа-1-адреноблокаторы;
  • комбинации м-холиноблокаторов и альфа-1-адреноблокаторов;
  • бетта-адреноблокаторы, бетта-адреномиметики;
  • альфа-адреномиметики;
  • ингибиторы синтеза простагландинов;
  • аналоги вазопрессина;
  • донаторы NO (ингибиторы ФДЭ5);
  • спазмолитики;
  • блокаторы Ca каналов;
  • ингибиторы обратного захвата серотонина;
  • агонисты гамма-аминомасляной кислоты;
  • ингибиторы ванилоидных рецепторов;
  • блокаторы опиоидных рецепторов;
  • блокаторы пуринергических рецепторов;
  • эстрогены.

Широкий диапазон медикаментозных средств терапии ГАМП, прежде всего,  свидетельствует об их относительно малой эффективности с одной стороны и необходимости комплексного подхода к выработке индивидуального лекарственного лечения с другой. Методологической основой перспектив такого комплексного подхода к терапии могут стать дальнейшие исследования сложных патогенетических механизмов развития ГАМП