Два случая туберкулеза после трансплантации почки

E.В. Кульчавеня,  Л.В. Музыко

Два случая туберкулеза после трансплантации почки

ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава

(дир. – д.м.н., проф. Краснов В.А.)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) осложняет течение многих урологических и нефрологических заболеваний и является прогностически  крайне неблагоприятной для пациента. Если в начальных стадиях ХПН консервативное лечение и диета эффективны, то при выраженной азотемии (терминальная почечная недостаточность) пациентам показан хронический гемодиализ или трансплантация почки.

Пересаженная почка, даже взятая у донора – генетического родственника, является чужеродной для организма пациента – реципиента. С целью профилактики отторжения в послеоперационном периоде проводят иммуносупрессивную терапию, которая может быть одно-, двух-, трех- или четырех компонентной [1].

Среди осложнений трансплантации почки выделяют две группы:

  1. Технические
  2. Обусловленные длительным приемом стероидов:
  • а) желудочно-кишечные,
  • инфекционные, среди которых наиболее распространены: вирусная инфекция (преимущественно Herpes simplex и цитомегаловирус), грибковая и протозойная (Pneumocystis carinii) [1].

В регионах, эпидемически неблагополучных по туберкулезу, практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза (МБТ). Эпидемия туберкулеза продолжается в Уральском, Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах [2]. В этих территориях длительная медикаментозная иммуносупрессия может спровоцировать заболеваемость туберкулезом реципиентов донорской почки, что мы и демонстрируем следующими клиническими наблюдениями.

Клиническое наблюдение 1. Больной Т., 47 лет, житель Новосибирской области. С 1987 года наблюдался по поводу хронического гломерулонефрита, осложненного ХПН. С 2001 г. больному регулярно проводились сеансы гемодиализа. 22.09.2002 произведена пересадка правой почки, осложнившаяся кризисом отторжения; 23.09.2002 трансплантат был удален. В течение года больному повторяли гемодиализ. 14.11.2003 – аллотрансплантация трупной почки. В качестве иммуносупрессивной терапии получал метипред и сандиммун-неорал. При ежегодном профилактическом осмотре в ноябре 2005 на рентгенограмме легких обнаружены очаги диссеминации с обеих сторон. К этому времени у больного была выраженная слабость, одышка, гипертермия. Пациента госпитализировали в Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза, где был установлен диагноз: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ+. Туберкулез паренхимы почек и предстательной железы, МБТ+. Хронический гломерунефрит, терминальная хроническая почечная недостаточность. Состояние после аллотрансплантации трупной почки, хроническая трансплантационная нефропатия. Нефрогенная артериальная гипертензия. Функция трансплантата соответствует ХПНI.

Хронический вирусный гепатит В в минимальной степени активности. Желчекаменная болезнь, хронический холецистит. Двусторонний некроз головок бедренных костей. Цитостатическая лейкопения, тромбоцитопения.

На фоне лечения противотуберкулезными препаратами (изониазид, амикацин, рифампицин, пиразинамид) через 2 недели нормализовалась температура тела, через 1 месяц купировались симптомы интоксикации. Через 2 месяца прекратилась микобактериурия, через 2,5 месяца наступила негативация мокроты.

Через 194 дня в удовлетворительном состоянии пациент был выписан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением фтизиатра противотуберкулезного диспансера. При выписке – анализ мочи в норме, в крови – увеличенная СОЭ до 32мм/ч, палочкоядерный сдвиг формулы лейкоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, умеренная гипохромная анемия. Мочевина крови – 12,0 ммоль/л, билирубин – 21,5 мкмоль/л, АСТ - 91 ед/л, АЛТ - 111 ед/л.

Клиническое наблюдение 2. Больная В., 1980 года рождения, жительница Новосибирской области. С 9-ти летнего возраста находилась под наблюдением нефролога по поводу хронического гломерулонефрита, ежегодно получала стационарное лечение. С 13 до 23 лет к врачам не обращалась, т.к. чувствовала себя хорошо. В 2003 году появились отеки, гипертонические кризы, выраженная азотемия. По поводу терминальной почечной недостаточности больной проводились сеансы гемодиализа вплоть до 07.05.2004, когда была подобрана донорская почка и произведена ее трансплантация. 02.06.2004 больная в удовлетворительном состоянии выписана из отделения. 22.06.2004 – подъем температуры тела до 39,50, слабость, головная боль. Вновь госпитализирована в отделение трансплантации почки Облбольницы. По обзорной рентгенограмме и компьютерной томограмме (КТ) легких выявлено затемнение, равно подозрительное на острую пневмонию и инфильтративный туберкулез легких. С целью верификации диагноза больной на фоне многокомпонентной иммуносупрессии была выполнена  трансторакальная пункционная биопсия субплеврального очага слева. Посев биоптата дал рост МБТ.

16.08.2004 года была переведена в Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза. Комплексное обследование позволило установить диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ+. ДНII. НКII. Кахексия. Хронический гломерулонефрит. ХПН, терминальная стадия. Нефрогенная артериальная гипертензия IIст., риск IV. Кардиомиопатия сложного генеза (токсическая, анемическая, дисметаболическая). Состояние после аллотрансплантации трупной почки в правую подвздошную область. Хронический вирусный гепатит В, минимальная степень активности.

Больной были назначены 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, амикацин, рифампицин, пиразинамид. Также проводилось комплексное патогенетическое лечение на фоне иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, селлсепт, альфакальцидол, преднизолон).

Учитывая упорную лейкоцитурию и эритроцитурию, несмотря на отсутствие отрицательной динамики ультразвуковой картины пересаженной почки, трансплантологами было принято решение о выполнении биопсии этой почки. Гистологическое заключение выявило туберкулезные изменения паренхимы. Вскоре диагноз туберкулез почки был подтвержден ростом МБТ в моче, чувствительной ко всем препаратам.

Терапию получала в полном объеме с удовлетворительной переносимостью. На фоне лечения была отмечена положительная клиническая, рентгенологическая и лабораторная динамика, прекращение бактериовыделения.

13.04.2005 больная выписана из Института в удовлетворительном состоянии, пробыв в стационаре 240 койко-дней.

При выписке: анализ мочи – удельный вес 1015, белок 0,25 г/л; анализ крови – L -6,5*106/л, Er -3,77*1012/л, Hb -11,3 г/л, СОЭ -37мм/ч. Мочевина крови 8,7 ммоль/л, креатин крови 121 мкмоль/л.

Таким образом, будучи по определению сложной в выхаживании пациента в послеоперационном периоде, трансплантация почки в условиях эпидемического неблагополучия имеет повышенный риск развития туберкулеза, причем генерализованного, с поражением нескольких органов и систем.

Тем не менее, адекватная этиопатогенетическая терапия позволяет за 7-8 месяцев стабилизировать туберкулезное воспаление и сохранить трансплантат с удовлетворительной функцией. 

ЛИТЕРАТУРА

  • Руководство по урологии: в 3-х т. Т.3  /Под редакцией Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина,1998. – с.550-590.
  • Состояние противотуберкулезной помощи населению Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. /Под ред. В.А. Краснова. – Новосибирск, 2004.

Резюме

Два случая туберкулеза после трансплантации почки

E.В. КУЛЬЧАВЕНЯ,  Л.В. Музыко

Приведены 2 случая развития генерализованного туберкулеза с поражением органов дыхания и почек у больных, перенесших аллотрансплантацию трупной почки. 

Полихимиотерапия четырьмя противотуберкулезными препаратами на фоне продолжающейся иммуносупрессии позволила излечить пациентов от туберкулеза и сохранить удовлетворительно функционирующий трансплантат.

RESUME

TWO CASES OF TUBERCULOSIS AFTER RENAL GRAFTING

KULCHAVENYA E., MUZYKO L.

2 cases of generalized tuberculosis with injuring of pulmonary also kidneys including renal transplant after renal allografting are described. 

Adequate therapy with four antituberculous medicines alongside with immunosuppressive treatment had allowed to cure patients from tuberculosis and save the satisfactory function of renal transplant.

Сведения об авторе:

Кульчавеня Екатерина Валерьевна - главный научный сотрудник урогенитальной клиники ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава»,  доктор медицинских наук, профессор.

Домашний адрес: 630040, г. Новосибирск ул. Кубовая дом 107/1 кв. 57

Тел. рабочий 8-383-2906-989; 8-383-2-906-930

e-mail: Ekaterina_k@online.nsk.su